臧宝华

随着新医改政策的进一步深化，加强基层医疗卫生工作已成为医改工作中的重中之重。笔者认为，按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，“强基层”中的工作之一——社区卫生服务，是医改向纵深发展过程中不可或缺的重要一环，社区护理在社区卫生服务中发挥着主导作用[1]。本文就新医改形势下，如何更好地强化社区护理、更好地发挥社区护士在医改中的作用，以促进医疗卫生体制改革向纵深发展谈一点粗浅意见，愿与同道们商榷。

1 社区护理的定义、社区护士的功能定位[2]

社区护理一词源于英文，也可称为社区卫生护理或社区保健护理。根据美国护理协会的定义，社区护理是将公共卫生学及护理学理论相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。社区护理以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目标。社区护士一般分为社区实践护士、公共卫生护士和全科护士。其中社区实践护士与医院的临床护士职责类似，主要负责来社区卫生服务中心或站点就诊或住院患者的治疗护理工作。公共卫生护士与医师一起负责居民家访、传染病与慢性病管理、健康教育、突发事故的应急和处理。全科护士与全科团队医师、公共卫生医师、药剂师、社会工作者一起负责医疗、预防、保健、康复、健康教育等。

2 社区护理(士)工作的现状

2.1 服务内容局限、功能发挥不全 目前我国的社区护理刚刚起步，而且大多数社区护理停留在临床护理的延续阶段，主要从事门诊、家庭治疗，如静脉输液、肌内注射、测量血压、测量血糖、导管护理等，部分参与慢性病管理、健康教育、预防保健，而参与传染病防治、社区康复、临终关怀、慢性病干预、公共卫生服务、妇幼保健、计划生育指导工作等相对较少[2]，这与目前不太完善的三级卫生网络体制、机制及社区护理培训教育的不到位、人员素质不高有关。

2.2 缺乏高素质的护理人才

2.2.1 缺乏系统的专业培训 多项调查显示[3－8]，国内社区护士大多没有经过专门的培训，有的是一级医院护士转岗而来;有的是二级或三级医院的临床护士，由于年龄偏大、体质较差等不能胜任高强度的医院临床护理工作而转到社区工作;也有的是从学校直接分配;社区护理服务的专业性令人堪忧。

2.2.2 学历层次低、职称低 浙江、上海、北京、长春、江苏等多地调查显示，社区护士多为中专或大专毕业，本科毕业的在1%以下，有的社区没有本科学历护理人员。从职称情况看，社区护士职称多以初、中级为主[4－7]。呼滨等[9]2010 年对北京8个社区308名社区卫生服务中心的社区护士调查，初级职称59.4%，中级40.6%，无高级职称。徐建华等[4]2011年对上海虹口区8所社区卫生服务中心的社区护士调查显示，初级职称73.7%，中级26.3%，无高级职称。可见国内社区护理人员的职称配置不合理，与世界卫生组织倡导的初、中、高为1∶3∶1相差甚远。缺乏高素质的护理人才，社区服务中心技术力量薄弱，无法为患者提供高质量的护理服务[10]，同时社区管理工作滞后，制约了社区护士职能与“六位一体”角色作用的发挥。

2.3 人员数量不能满足 根据世界卫生组织提出的医护比为1∶2，我国大陆的医护比仅为1∶0.6，而护士总人数中，社区护士不到10%[7]。社区护士数量的匮乏，严重制约了社区护理功能的发挥。

2.4 社区护理教育滞后 目前我国的社区护理教育仍定位在在岗人员的强化培训及医院护士转型培训上，专门的社区护理人才培训机构很少，师资力量相对薄弱[11]，社区护士没有能够做到全部持证上岗。史玉华等[12]对常州市22个社区卫生服务中心和55个社区卫生服务站的402名在职在岗社区护士的调查结果显示，社区护士中持岗位资格培训证者占76.9%，无证者占23.1%。呼滨等[9]对北京8个社区卫生服务中心的309名社区护士调查显示，岗位培训率81.2%。在校学历教育中，接受过社区护理教育的状况也不平衡，呼滨等[9]的调查显示，在校期间接受过社区护理教育的占59.5%。从培训的科目上看，我国选用的社区护理教材较少涉及人文社会知识，而国外十分重视人文社会知识体系。

2.5 观念的滞后 部分人对社区护理的概念认识片面，认为到居民家中进行治疗、健康教育就是社区护理，而没有从真正意义上理解社区护理的含义。尤其在农村，社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和社区卫生服务站，虽然为居民建立了健康档案，但针对档案中居民的健康问题进行干预的还做得不多，主动服务意识不强。

2.6 社区护理服务管理体制不健全[13]区域医疗资源整合不合理，社区服务的经费得不到很好的落实，二、三级医院与社区卫生服务中心双向转诊的机制没有得到充分落实、医保支付比例不合理等[13]。

2.7 其他 如社区护理人员流动性大，待遇偏低等。

3 强化社区护理 ，促进医改深入

“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的目标之一，到2015年，基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高;卫生总费用增长得到合理控制，政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，看病难、看病贵问题得到有效缓解。人均期望寿命达到74.5岁，婴儿死亡率降低到12‰以下，孕产妇死亡率降低到22/10万以下[14]。这些目标的实现，意味着社区护理服务的范围将不断扩大。所以强化社区护理，促进医改深入，是摆在我们面前的现实问题。

3.1 完善相关的政策法规，健全体制机制 由卫生行政部门牵头，相关部门协调配合，制定适合我国国情的社区护理发展的中长期发展规划。根据社区的地域、人口等情况，统筹公立医院与社区卫生服务中心的医疗资源，按照覆盖城乡居民“十五分钟健康服务圈”的要求，有组织、有领导地建立社区护理服务网络。各级政府要在人力、物力、财力上给予支持，解决社区服务中遇到的资金不到位、人员待遇低、制度不健全、管理松散、医保体系不完善等制约社区护理发展的“瓶颈”问题，同时要注意城市社区卫生服务与农村社区卫生服务均衡发展，避免重城市、轻农村的现象，形成有利于社区护理发展的长效机制。

3.2 社区护理教育的改革

3.2.1 制定社区护理人员的准入标准 对所有从事社区工作的护理人员，必须经过专业的社区护理知识培训，经考核合格后，持证上岗。

3.2.2 课程内容的设置 根据社区工作的特点，除常见的基础课外，要增加社会、人文方面的课程。在教学内容上还要结合医疗卫生改革的特点，多一些政策方面的宣传教育，使受教育对象更好地理解社区护理的意义、功能定位。同时，随着老龄化社会的到来，将《社区护理学》与《老年护理学》很好地结合起来[10]。在实践中增加公共卫生知识、妇幼卫生保健、临终关怀、社区护理科研等。所有护理学历教育中，将社区护理作为必修课而不是考查课。

3.2.3 师资建设 加强社区护理师资队伍的建设，同时在教学的方式、方法上以情景教学、现场教学为主，使受教育者更好地融入社区护理中。

3.3 社区护理人力资源的合理配置 《中国护理事业“十二五”发展规划纲要》(2011～2015)指出，到2015年，在基层从事工作的护士达到30万人，其中，社区卫生服务机构的医护比达到 1∶1 ～1∶1.5，每千人口注册护士数为 2.07[15]。笔者认为，这不是简单意义上的护理人数的增加，应该在质和量上都有合理的配置。制定社区护士的准入条件，将社区护士人力资源的合理配置纳入到对社区卫生服务中心(站)的考核中。

3.4 社区护理人员理念的更新 加强对社区护理从业人员的教育，使他们全面理解社区护理的内容、社区护士的角色定位。社区护士应是具备多项技能的综合型人才，充分发挥其在预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导等六位一体中的功能，要主动参与到各项社区服务的工作中，而不仅仅是被动的临床护理和个案护理者的角色。

3.5 科学合理的绩效考核体系[15]建立科学合理的绩效考核体系，突出对社区服务的社会效益考核，努力提高社区居民对社区服务的信任度和满意度。同时，对不同岗位和专业的护士制定针对性的考核标准，考核结果与职称聘用、绩效考核挂钩。通过专业标准的建立和考核机制的落实，使社区护理工作更专业，技术力量得到加强，有利于社区“六位一体功能”的充分发挥，形成“小病进社区，大病进医院，康复进社区”的良性循环，真正意义上解决“看病难、看病贵”的问题，从而更好地实现医疗资源的合理使用。

4 小结

医药卫生体制改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，特别是随着改革向纵深推进，改革的难度明显加大，需要不断凝聚和扩大社会共识，把改革不断推向深入[14]，而作为改革链中重要组成部分的社区护理服务，是医改能否向纵深发展的关键环节之一。我们应充分认识目前社区护理工作中存在的问题，明确社区护理人员的职责与功能定位，完善政策、健全体制机制，加强社区护理教育、更新社区护理人员的服务理念。通过多种途径，强化社区护理，实现《中国护理事业“十二五”发展规划纲要》(2011～2015)中指出的“建立和完善‘以机构为支撑、居家为基础、社区为依托’的长期护理服务体系”，促进医改的深入。

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