邝丽霞 钟爱娟 钟凤如

在临床上，呼吸机的应用可显著改善患者的肺通气功能及肺水肿状态，对促进患者肺内气体弥散、保证适宜血气指标具有积极意义，并可以为临床治疗创造条件[1]。但机械通气只是一种呼吸支持技术，仅靠呼吸机并不能消除患者呼吸障碍的病因。因此，只要患者能靠自主呼吸维持正常的通气，应采取合理的方法撤掉呼吸机，防止因机械通气给患者带来相关并发症[2]。我院ICU对2010年5月～2012年10月收治的46例使用呼吸机治疗的患者采取个体化护理措施，协助患者停机，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

本组患者46例，男32例，女14例。年龄18～71岁，平均(36.3 ±2.5)岁。呼吸机使用时间 3 ～21 d，平均(11.3 ±2.2)d。其中脊椎手术7例，多脏器衰竭9例，脑部手术6例，重症肺炎6例，慢性阻塞性肺疾病7例，有机磷中毒4例，呼吸衰竭7例。

2 撤机指征和方法

2.1 撤机指征 撤机的临床指征:患者病情比较稳定，原发病治疗效果满意;无缺氧症状;患者肌力基本正常，营养状态良好;血气分析结果基本正常，自主呼吸强，肺部感染情况得到有效控制;患者神智清楚，精神良好，且排痰较少，可自主咳嗽排痰。符合以上条件时可考虑撤机。

2.2 撤机方法 当患者出现同步间歇指令通气(SIMV)过度或压力支持通气(PSV)过度，SIMV的频率达到5次/min，PSV降至6～8 cmH2O时，可尝试撤机[3];当患者可自主呼吸，且呼吸频率＞10次/min，潮气量＞5 ml/kg，可选择直接撤机;对于部分心胸外科术后患者，其神志清醒，仅仅因为恐惧疼痛不敢自主呼吸，虽然此类患者潮气量小于撤机要求，但为避免呼吸机相关并发症发生，可强行对患者撤机;对部分恢复较好的患者，可将撤机的时间断开，逐步进行，每日间断脱机一段时间，视患者情况逐渐增加脱机的时间，直至彻底撤机。

3 护理方法

3.1 撤机前准备工作 撤机前护理人员应严密监测患者的病情变化及相关指标，随时对呼吸机的参数进行调整，并及时做好各项基础护理工作。重点要保持患者气道通畅，定时为患者翻身、拍背、吸痰，预防感染，对已有感染者及时选用敏感抗生素控制。加强营养，保证患者能量供应。

3.2 心理护理 在撤机前，应对患者进行心理疏导，缓解其恐惧情绪。尤其是对于较长时间使用呼吸机的患者，其对呼吸机已经产生依赖，心理上对接受撤机相对困难[4]，因此更要在撤机前对患者进行耐心的解释疏导工作。对呼吸机形成依赖的患者，尽管其呼吸功能已经达到撤机标准，但受到心理因素的影响，撤机后患者会出现极度的不适，出现类似于呼吸功能不全的症状，从而需要再次恢复使用呼吸机。对于此类患者，在其呼吸衰竭症状缓解后，护理人员应就撤机的必要性及时向患者解释清楚，消除患者对呼吸机的依赖心理。

对过度依赖呼吸机、坚持不撤机的患者，护理人员应积极主动和患者进行沟通交流，对患者详细解释呼吸机辅助治疗的作用，尽可能让其明白使用呼吸机的目的是协助治疗，目前病情已经稳定，可以依靠自行呼吸进行通气，以此取得患者的配合。另外，对具有有效呼吸功能的患者进行呼吸指导，大部分患者因心理因素，在脱离呼吸机后不敢用力呼吸[4]，此时护理人员可打开呼吸机，让患者在呼吸机的工作声音下进行自主呼吸，以促进恐惧症状缓解，直至安全停机。

3.3 呼吸监测 在停机时，给患者吸氧，流量为5 L/min，如果患者神态安静、无汗，观察四肢末梢红润，肢体干燥、温暖，胸廓起伏良好，患者呼吸平稳，两肺呼吸对称，可选择继续停机;如患者出现呼吸频率改变，呈明显增快或减慢状态，呼吸幅度表浅，心率明显增加，胸式呼吸减弱，胸腹运动不协调，出冷汗，神情烦躁，发绀，大量分泌物潴溜呼吸道，血压极不平稳，出现大幅度波动，患者鼻翼快速扇动等，应立即给予呼吸机辅助患者呼吸，以避免引起呼吸肌过度疲劳，导致呼吸衰竭发生。

3.4 血流动力学监测 撤机前后应对患者的心率、血压以及血氧饱和度等进行持续监测，在呼吸加快及血压升高时，可出现二氧化碳分压升高，应及时给予处理;若患者存在心电图变化，如S－T段抬高或降低，则可能有氧分压下降现象，应立即进行动脉血气分析[5];若患者氧分压＜60 mmHg，二氧化碳分压＞45 mmHg，提示可再次使用呼吸机辅助呼吸，依据患者动脉血气，随时调整呼吸机参数。

3.5 其他观察项目 严密观测呼吸机工作状态，如果出现不同步现象，应立即查找原因，可能存在管道脱落、气囊破裂、气管内痰液堵塞以及气泵故障等，应及时解决。对于已经使用呼吸机，但仍存在严重缺氧症状者，应及时查找原因，如人机对抗等。此外，要积极避免气囊破裂，因为气囊一旦破裂，患者极易发生呼吸道误吸现象，加剧呼吸困难[6]。定时对患者进行吸痰，保持呼吸道通畅。密切观察患者的生命体征，并全程记录。保持患者呼吸道湿化，护理人员应定时补充湿化器内贮水量，严格无菌操作，避免患者出现呼吸道感染。

3.6 营养支持 长期应用呼吸机的患者，全身营养状态往往较差，绝大部分患者因原发病限制或者因实施治疗而不能正常进食，而此时患者机体又处于高代谢状态，在蛋白质供应不足时，相关呼吸肌群易被分解、消耗。在停机后，患者呼吸肌易出现肌无力反应，通气受限，造成患者再次缺氧，引起撤机的失败。因此，在患者禁食期间，应实施肠外营养，对负氮平衡状态进行纠正，必要时可通过深静脉给予营养。在患者病情允许后，可给予肠内营养，改善机体营养状况。

4 结果

本组患者撤机时间为1～4 d，平均(1.2±0.8)d。撤机成功44例，失败2例，成功率95.65%。

5 小结

本次研究表明，通过护理人员加强护理干预，可以明显缩短撤机时间，提高成功率。首先，护理人员要掌握撤机的时机，这是撤机过程中关键的一步，过早撤机通常使患者病情加重;延迟撤机则会增加机械通气的相关并发症。其次，对部分患者可强行撤机。在护理人员的严密观察下，当患者发生撤机失败或其他意外情况时，可及时处理。临床上，撤机应根据患者的具体情况进行，尤其注意个体差异，如全麻患者可直接撤机;心力衰竭患者以及心外科术后、呼吸不规则患者可行SIMV方式;慢性阻塞性肺疾病患者最好选择PSV方式撤机;对于呼吸机依赖或长期通气支持的患者可选用间断撤机;存在睡眠呼吸暂停的患者可选用SIMV+PSV方式;部分心胸外科术后的患者可实施强行撤机。恰当的撤机方法集合科学合理、个体化的护理方案，可以提高撤机的成功率以及临床治疗效果。

[1]纪瑛玲，张 伟.长期使用呼吸机患者停机时的护理[J].临床合理用药，2009，2(3):61.

[2]张 玲，周剑云.ICU患者呼吸机撤机时的观察与护理[J].当代护士(学术版)，2006，6:42 －43.

[3]杨凤鸣.ICU患者呼吸机撤机时的护理配合[J].中国实用护理杂志，2005，21(8A):14 －15.

[4]王 微.ICU患者呼吸机依赖的原因及护理探讨[J].中国社区医师(医学专业)，2010，12(34):219 －220.

[5]李 燕，张华芳.ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因分析及护理对策[J].护理实践与研究，2009，6(23):8 －9.

[6]杨 兵.呼吸机停机时ICU病人的护理[J].郑州铁路职业技术学院学报，2008，20(3):41 －42.