外科术后并发多器官功能障碍病人的护理

2013-04-08王霞

护理实践与研究 2013年14期

王霞

多器官功能障碍综合征(MODS)是指机体遭受严重创伤、休克、感染、大手术等损害24 h之后，以连锁或累加形式出现2个或2个以上器官发生续贯性、可逆性功能障碍，包括早期器官功能不全，到多器官功能衰竭的全过程［1］。MODS的病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高，研究显示，2个器官功能衰竭病死率17.8%，3个器官衰竭者病死率47.1%，4个器官衰竭病死率达77%［2］。2011年2月～2012年3月，我院收治外科手术后MODS病人17例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组17例，男11例，女6例。年龄53～87岁，平均71岁。均为术后伴MODS病人。其中肿瘤术后6例，主动脉夹层动脉瘤术后3例，严重颅脑损伤术后2例，肝胆术后感染性休克2例，肠梗阻术后1例，左股骨干、颈部骨折术后2例，左髋关节化脓性关节炎切开清创置管引流术后1例。本组病人均有一种或以上基础疾病，其中合并高血压病史13例，糖尿病病史3例，心肌梗死病史2例，脑梗死病史2例，哮喘病史2例，再生障碍性贫血病史1例。其中累及2个器官功能障碍病人6例，序贯出现3个或以上器官功能障碍病人11例。病人全部行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸均大于7 d;持续有创动脉压监测及中心静脉压监测;连续心排出量(PICCO)监测5例，连续肾脏替代(CRRT)治疗6例。结果:本组6例病情平稳转出ICU，1例病人病情平稳仍在治疗，1例病人放弃治疗，9例病人死亡。

2 观察护理

2.1 呼吸系统功能不全或衰竭的观察护理 MODS呼吸系统早期可表现为低氧血症，呈现急性肺损伤，晚期发展为ARDS。机械通气采取低潮气量，限制气道平台压的保护性肺通气策略是治疗ARDS的重要手段。在护理过程中，观察病人通气情况，通气良好时病人安静，双肺呼吸音清晰、对称，血压心率平稳;通气不足时病人表现为烦躁不安、发绀或出汗、气促，与呼吸机不同步，呼吸音减弱或不对称，血压升高，心率增快。在使用呼气末正压(PEEP)过程中均严密观察气道压力，以及双肺呼吸音，过高的PEEP可使气道峰压升高而产生气压伤，导致气胸。加强气道管理，给予密闭式吸痰，可保持持续通气及氧浓度，维持PEEP，最大限度减少气道压变化。密切观察混合静脉血氧饱和度(SCVO2)、动脉血氧乳酸浓度等全身组织缺氧监测指标，早期识别全身组织缺氧，抓住可纠正全身组织缺氧的“黄金时刻”［3］。

2.2 心功能不全或衰竭的观察护理 MODS伴有心功能衰竭病人心率增快，血压下降，心搏量减少，心肌酶升高，甚至出现室性心动过速、室颤或严重缓慢心律失常甚至心跳停止。治疗上给予循环支持，持续监测心功能，使用血管活性药物，维持有效循环血量，保证组织血液灌注，防止肺水肿。PICCO应用于危重病人血流动力学监测，密切监测心脏前后负荷和心肌收缩力等指标，动态分析，调整心脏容量负荷与肺水肿之间的平衡，指导液体治疗和血管活性药物的应用［4］。MODS病人使用血管活性药物，护士应注意确保给药连续性或准时性，合理安排用药管路，准确实施液体治疗。观察病人全身水肿情况，注意水肿的程度和部位，避免受伤和感染。早期识别心力衰竭及心源性休克，在形成不可逆的代谢性改变和器官损害或微循环障碍之前开始病因治疗至关重要，目的是使心排血量达到保证周围器官有效灌注水平［5］。

2.3 消化系统功能不全或衰竭的观察护理

2.3.1 胃肠功能不全或衰竭的观察护理腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐咖啡样物或便血是胃肠功能障碍三大主要症状。观察胃液及大便性状，对于腹泻病人，密切监测其有无水电解质紊乱，腹泻往往提示整体病情的严重性，可能是正常肠道菌群失调的结果，与抗生素的使用密切相关。

2.3.2 肝胆功能不全或衰竭的观察护理综合性治疗是急性肝功能衰竭的治疗原则，如积极保肝、退黄、利胆治疗，维护重要脏器功能，迅速处理威胁生命的并发症。护理病人过程中密切观察病人意识情况，严密监测肝功能、凝血功能指标，观察有无出血指征，皮肤巩膜黄染者加强皮肤护理，腹水病人每日测量腹围。肝脏病变时，胆汁成分改变，胆汁量和排泄速度缓慢，在胆道存留时间延长，并且对肠道的抑制作用降低，细菌容易逆行进入胆道引起感染。消化系统功能障碍是MODS的重要组成部分，往往因症状及体征不典型而被忽视，所以应早期及时观察到病情变化，提高病人存活率，降低病死率。

2.4 急性肾功能不全或衰竭的观察护理临床急性肾功能衰竭合并其他多脏器功能衰竭时，常使死亡率明显提高。本组伴有急性肾功能衰竭病人发生少尿或无尿后给予采用大剂量呋塞米微泵连续输注治疗，使用利尿剂后观察药物疗效，有无肾毒、耳毒等副作用，监测肾功能指标，观察是否出现血流动力学的波动及电解质的不稳定。CRRT病人应密切观察病人有无出血倾向，保护管路，防止血栓形成，严格无菌操作，认真做好记录与计算，严密观察病情变化。