苏景强，罗邦军，林桂仪

(广州市番禺中心医院重症医学科，广东广州511400)

·临床经验·

胺碘酮联合利多卡因治疗心室电风暴16例疗效评价

苏景强，罗邦军，林桂仪

(广州市番禺中心医院重症医学科，广东广州511400)

目的观察当胺碘酮治疗心室电风暴效果不佳时，联合利多卡因治疗的安全性与疗效。方法2009年6月至2012年6月在我院重症医学科住院的发生心室电风暴且均使用胺碘酮治疗但效果不佳的16例患者，在使用胺碘酮的基础上联合使用利多卡因治疗，分析其安全性及疗效。结果有9例(56.3%)患者转复窦性心律后未再出现室性心动过速(室速)或心室颤动(室颤)。3例(18.8%)患者仍有短阵室速发作，但室速对血流动力学影响不大。2例(12.5%)患者仍有室颤发作1次，再次电复律后无室速或室颤发作，2例(12.5%)患者反复室颤发作不能控制而死亡。胺碘酮联合利多卡因治疗心室电风暴总有效率为87.5%(14/16)。16例病例中，1例(6.3%)病例出现窦性心动过缓，1例(6.3%)病例出现低血压。结论对胺碘酮治疗效果不佳的心室电风暴，应用胺碘酮联合利多卡因治疗安全有效。

胺碘酮；利多卡因；心室电风暴

心室电风暴(Ventricular electrical storm，VES)又称室速风暴、交感风暴、电风暴[1]。2006年ACC/ AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》[2]首次对VES做出定义，其临床本质特征是血流动力学不稳定的室速或室颤反复发作，24 h内发生两次或以上，需要紧急电复律或电除颤[3]。发生心室电风暴患者死亡率高，临床处理非常棘手。为此，我们进行胺碘酮联合利多卡因治疗此类患者并作分析研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年6月至2012年6月在我院重症医学科住院的因各种原因出现心室电风暴16例患者。年龄45～72岁，平均(60±11)岁，男性9例，女性7例。其中，冠心病急性心肌梗死12例，扩张型心肌病2例，风湿性心脏病换瓣术后2例。以上患者NYHA心功能为4级，其中8例患者合并心源性休克。以上病例均使用内科综合治疗和胺碘酮治疗，具体用法如下：所有患者在持续心电监护下出现心室电风暴后均使用电复律或电除颤治疗，复律成功后给予静脉推注胺碘酮(Amiodarone，商品名：可达龙，杭州塞诺非圣德拉堡民生制药有限公司生产)150 mg，溶于5%葡萄糖液20 ml中，10 min注完，继而以1.0 mg/min持续静脉微泵推注6 h。然后以0.5 mg/min持续静脉微泵推注。以上病例用药期间仍有室速或室颤发作，重复追加胺碘酮150 mg，用法同前，共追加两次。经上述处理，用药期间仍有室速和(或)室颤发作。以上病例均无应用胺碘酮及利多卡因的禁忌证，即无低钾血症基础，无预激综合征、严重心传导阻滞(包括窦房、房室及心室内传导阻滞)、甲状腺功能异常等。

1.2 方法16例患者在出现心室电风暴时予电除颤并重复追加胺碘酮静脉推注及胺碘酮静脉微泵推注维持，用法见上。但此16例患者仍出现心室电风暴。遂在再次出现电风暴时再次电复律或电除颤治疗，并在胺碘酮维持的基础上加用利多卡因治疗。利多卡因具体用法如下：静脉注射1～1.5 mg/kg体重(一般用50～100 mg)做首次负荷量静注2～3 min，必要时5 min后重复静脉注射1次，继而以5%葡萄糖注射液配成2～4 mg/ml药液以1～2 mg/min速度用输液泵维持滴注给药。

1.3 观察指标与疗效判断观察应用胺碘酮联合利多卡因治疗心室电风暴的疗效与不良反应。观察期24 h。用药期间持续心电监护，用药后12 h记录12导联心电图1次，测量QRS波群、Q-T间期。观察心律失常治疗有效率、心率血压变化及其他的副作用。

2 结果

2.1 临床疗效16例患者经胺碘酮联合利多卡因治疗后，有9例(56.3%)患者转复窦性心律后无再出现室速或室颤，但有偶发室早发作。3例(18.8%)患者在胺碘酮联合利多卡因治疗后仍有短阵室速发作，但室速对血流动力学影响不大。2例(12.5%)仍有室颤发作1次，再次电复律后无室速或室颤发作。2例(12.5%)患者反复室颤发作不能控制而死亡。胺碘酮联合利多卡因治疗心室电风暴总有效率为87.5%(14/16)。

2.2 不良反应在静脉用药期间，有1例(6.3%)病例转复窦律后出现窦性心动过缓(55～60次/min)；有1例(6.3%)病例出现血压进一步下降[78/46 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，应用多巴胺后好转)。用药期间未见明显Q-T间期延长，未见甲状腺功能异常及肺功能、肝功能损害。

3 讨论

心室电风暴可以发生在各种情况下，包括器质性心脏病、非器质性心脏、遗传性心律失常及植入ICD后。主要病因有：心肌缺血、原发性心脏缺陷性电疾病、心肌病、外科手术(尤其是器官移植术后)、药物诱发等[4]。电风暴可发生在任何时候，考虑与心电不稳定性增强密切相关。大多数患者存在病因或诱因，有报道认为低钾血症是常见的诱发因素[5]。在非器质性心脏患者中，重度酸中毒及重度血钾过高或过低也极易诱发电风暴。本研究病例发生电风暴的主要原因有心肌缺血、心肌病及心脏换瓣手术后。本研究病例有2例存在低钾血症，治疗过程中已及时纠正。心室电风暴发生机制比较复杂，目前尚未完全明确，可能与交感神经过度激活、希浦系统传导异常、β-受体的反应性增高及其他因素引起心肌电活动异常有关。

心室电风暴的救治包括发作期的抢救、稳定期的治疗及病因诱因的治疗。发作期需紧急电除颤和电复律，但频繁电复律容易导致心肌损伤，导致进行性心力衰竭，加重心律失常的发作，所以必须将电复律与药物治疗结合起来。药物治疗方面，静脉注射β-受体阻滞剂是治疗心室电风暴的有效方法，但由于β-受体阻滞剂有明显的负性肌力及降压作用，故限制了其在心力衰竭、心源性休克患者中的应用。发生于器质性心脏病患者的非持续性室速，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出伴有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选ICD。没有条件置入ICD者用药物治疗，首选胺碘酮[6]。本研究的病例，在电风暴发作期使用紧急电复律或电除颤，药物应用方面，存在应用β-受体阻滞剂禁忌证，无条件行ICD治疗，故首先胺碘酮治疗。但使用胺碘酮治疗后，仍有反复室速和(或)室颤发作，遂在胺碘酮应用的基础上联合利多卡因治疗，结果发现大多数患者的心室电风暴得到控制。考虑其原因与胺碘酮及利多卡因的药理作用密切相关。胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，同时具有轻度非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，改善心肌缺血。胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期，因此它可抗心房颤动和心室颤动[6]。利多卡因为抑制钠通道的Ⅰ类抗心律失常药物，在低剂量时，可促进心肌细胞内K+外流，降低心肌的自律性发挥抗室性心律失常作用。利多卡因通过选择性地作用于缺血的心肌组织发挥其抗室性心律失常作用，与胺碘酮合用，具有协同性。

胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应[7]。但不良反应发生率低且症状较轻，经过减量或停药后可以缓解。静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防[6]。利多卡因可作用于中枢神经系统，引起嗜睡等，也可引起低血压及心动过缓。血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。在本研究中，有1例出现心动过缓，1例低血压，但均不严重。经处理后好转。

胺碘酮联合利多卡因可提高心室电风暴的治疗疗效，但同时可能不良反应发生的风险增加，包括可能增加窦房结和房室结抑制作用。但通过本研究，我们发现胺碘酮联合利多卡因治疗心室电风暴是安全有效的。但由于病例有限，故存在一定的局限性，今后将收集更多病例进一步探讨。

[1]Vemla A,Kilicaslan F,Marrouche NF,et al.Prevalence,predictors, and mortality significance of the causative arrhytlunia in patients with electrical storm[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(11): 1265-1270.

[2]Zipes D,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of suddenc ardiac death[J].JACC,2006,48(5): 1088-1132.

[3]卢转娣,张松文,吴继雄.电风暴的发生率和预后及治疗的研究进展[J].心血管病学进展,2012,33(5):654-655.

[4]范晓霞,柳茵,刘维军,等,心室电风暴的认识及其临床进展[J].心血管病学进展,2011,32(2):257-259.

[5]杜子军,陈漠水,吴淼.12例电风暴患者的处理体会[J].海南医学,2011,22(3):67.

[6]中国生物医学工程学会心律分会,中华医学会心血管病学分会,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22(5):377-382.

[7]Miller JM,Zipes DP.Therapy for cardiac arrhythmias.In:Zipes DP, Libby PBRO Braunwald E.eds.Braunwald’s heart disease：a textbook of cardiovascular medicine[M].7thed.Philadelphia:WB Saunders.2005:730-731.

Clinical analysis of amiodarone combined with lidocaine in the treatment of ventricular electrical storm.

SU Jing-qiang,LUO Bang-jun,LIN Gui-yi.Intensive Care Unit(ICU),Guangzhou Panyu Central Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the curative effect and security of amiodarone combined with lidocaine in the treatment of ventricular electrical storm.MethodsSixteen patients with ventricular electrical storm were subjected to the treatment of amiodarone from June 2009 to June 2012,but the treatment were found to be inefficacious.The 16 patients were then treated with lidocaine on basis of amiodarone.the clinical effect and security of the treatment were analyzed.ResultsAmong the 16 patients,9(56.3%)were converted into sinus rhythm and there was no ventricular tachycardia or ventricular fibrillation occurred anymore.Three patients(18.8%)had paroxysmal ventricular tachycardia and had no influence on hemodynamic.Two patients(12.5%)had ventricular fibrillation,but they were converted into sinus rhythm by electric cardioversion.Two patients(12.5%)died because of ventricular fibrillation frequently.The total effective rate reached 87.5%.Among the 16 patients,one(6.3%)occurred sinus bradycardia,and another one(6.3%)occurred hypotension.ConclusionWhen amiodarone is found to be not efficacious for the patients with ventricular electrical storm,treatment of amiodarone combined with lidocaine can be safe and effective.

Amiodarone;Lidocaine;Ventricular electrical storm

R54

A

1003—6350（2013）19—2894—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1204

2013-01-28)

苏景强。E-mail：lanjiji2007@126.com