周 娟，杜姗姗，何今成

(1.湖北医药学院附属太和医院口腔科，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院图书馆，湖北 十堰 442000)

牙体牙髓病学是口腔医学的一个重要分支学科，人类对牙齿疾病的认识就是牙体牙髓病学发展的历史，而对于根尖周病变的诊断与治疗，则是当今口腔临床医师所面临的难题之一。根尖片等X线片在诊治根尖周病的过程中一直扮演着重要角色，患牙根尖周区骨质破坏所形成的透射影像是临床上确诊根尖周病变的主要依据，较明确的反映了根尖周病变的发生、发展和转归[1]。然而随着科学技术和医疗水平的进一步发展，使得我们对于疾病的认识和诊治水平也不断提高。近年来，锥形束CT（CBCT）在诊治根尖周病的过程中以其明显的优势已逐渐取代了X线片，在口腔医学领域中得到了广泛的应用，对于提高临床诊疗水平发挥了极大的作用。本文就锥形束CT在根尖周病诊治的临床应用做一综述。

1 口腔医学影像发展史

1895年在伦琴宣布发现X射线之后仅仅两周，Otto Walkhoff及C.E.Kells等率先将X线用于拍摄牙科X线片及其他X线片，1930年，意大利人Vellebonna发明了体层摄影机，并应用于口腔医学领域。医学影像学的迅速发展使人们对牙齿等组织的解剖形态有了进一步的认识，放射线已成为牙源性和非牙源性疾病的重要辅助检查手段，同时也是根管治疗中正确建立冠方入路，最终形成恰当的根尖封闭，评价病损愈合程度的重要手段[2]。然而，根尖片、咬合片、曲面体层片均是把照相的三维区域压缩成为二维图像，因此常规胶片所获取的图像信息量有限，还由于影像重合、互相干扰，使立体解剖形态不清晰，导致影片失真、读片困难，从而影响诊治[3]。

1971年英国物理学家Hounsfield及医师Ambrose创制了CT装置，是医学影像学的一次划时代的进步[4]。但对于牙科而言，医用CT机体积大、费用昂贵，且辐射量较大，因而限制了其在牙科领域中的应用。1997年，日本大学齿学部的Arai在多功能曲面体层摄影机的基础上研发出了第一台锥形束CT机(Cone beam CT，CBCT)，并开始应用于临床。CBCT是一种较好的辅助检查方式，它可以提供高质量、高精度的颌面部三维图像，因其图像精度高、扫描时间短、辐射剂量小等优势，在口腔临床医学中得到了广泛应用。目前，锥形束CT技术的最大用途是用于诊断口腔颌面部外伤[5]，还可用于需要进行颌面部重建、正颌手术、牙种植术和复杂牙拔除术的患者[6]。但由于成本高等诸多因素，CBCT成像技术在牙体牙髓病中的应用较少，只是最近通过计算机断层扫描进行的锥形束改革，才为CBCT在牙体牙髓病临床研究中的应用提供了可能[7]。

2 根尖周病的概述

根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，又称根尖周炎，多为牙髓病的继发病，主要由根管内的感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发，导致正常的组织结构被破坏，进而牙槽骨丧失[8]。当根管内病源刺激的毒力很强，而机体抵抗力较弱时，病变会以急性的形式表现出来；反之，若机体抵抗力较强，而病源刺激较弱，或经过不彻底的治疗时，病变则呈慢性表现；还有一种情况是当机体抵抗力很强，根尖周组织局部长期受到某种轻微、缓和的刺激时，组织的表现以增生为主。因此，可将根尖周病的病变过程看作是一个根管内病源刺激物与根尖周组织局部防御系统相抗争的战场，孰占上风取决于病源刺激的毒力和机体抵抗力的对比和变化。

根尖周病的临床表现和病理过程可分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎，二者的区别在于X线片上所显示的影像不同，急性根尖周炎时，X线片上没有明显改变，而慢性根尖周炎从X线片上则可见根尖部有不同程度牙槽骨破坏所形成的透影区。由于持续的炎症感染，引发骨组织的破坏，在X线影像上表现出有明显界限或边界模糊的透射光区，不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点[8]：（1）根尖周肉芽肿的表现为根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，直径一般不超过1 cm；（2）慢性根尖脓肿的透影区边界不清楚，形状不规则，呈云雾状；（3）较小的根尖囊肿在根尖片上所显示的投射影像与根尖周肉芽肿无明显区别，大的根尖囊肿可见有较大的圆形或椭圆形投影区，边界清楚，并可见一圈由致密骨质形成的阻射白线围绕；（4）根尖周致密性骨炎表现为根尖部骨质呈局限性致密性的阻射影像，无透射区。

3 锥形束CT在根尖周病诊治中的应用

3.1 锥形束CT在根尖周病诊断方面的应用 对不同类型、不同损坏程度的根尖周病变的诊断，是当今口腔临床医师所面临的难题之一。根尖周炎作为一种临床上的常见病，由于其病变本身的复杂性使得临床诊断容易出现误差，一直以来，X线片上患牙根尖区骨质破坏所形成的透射影像是临床上确诊慢性根尖周炎的主要依据，它在疾病的发生、发展和转归中都提供了重要的依据，也成为根管治疗前、后病情恢复的一个指标[9]。但因其为二维影像，反应病变缺损的实际情况不如三维图像准确，也无法显示早期的病变破坏程度以及牙槽骨吸收的方式和程度。根尖炎症对根尖周组织的损害只有到松质骨时才能在X线片上显示出来，因此，在临床上认为，传统根尖片对病变的显影能力要远迟于其病变的真实情况，而且只能观察到部分邻面骨质的破坏情况，对于发生于颊、舌侧面的骨质破坏显影效果欠佳。另外，根尖周骨质的密度、根尖位置的改变、X线投照的角度以及X线影像的对比度，均会影响到X线影像的解释。Lofthag-Hansen等[3]对36例患者的46颗牙齿分别进行了根尖片的拍摄和CBCT扫描，以比较两种影像检查方法对根尖周状态的评价，其结果是：根据根尖片诊断出32颗牙齿有根尖周病损，而CBCT扫描则诊断出有42颗牙齿有根尖周病损。应用CBCT不仅可以观察出患牙根尖周组织的破坏特征和其他硬组织的情况，还能清晰显示出根尖周病变其肉芽组织的改变以及组织内囊腔的内容物，并能测量出骨质破坏的范围，大大提高了根尖周病的检出率。Nakata等[10]实验证明有些出现局部不适症状的未治疗过或已经根管填充过的牙齿，根尖片检查时无法显示出明显的病变，而应用锥形束CT检查却可以确诊为根尖周病变。锥形束CT所提供的影像信息还可以检查出传统根尖片所不能发现的根尖病变，并且，对于重大的根尖周病变，锥形束CT可以确定病变的边缘位置[11]。因此，对于根尖周病变而言，CBCT提供了X线根尖片、曲面断层片无法实现的图像信息，与以往的放射线检测方法相比，CBCT的准确度和灵敏度均有很大程度的提高。锥形束CT的出现，为根尖周炎的诊断提供了更加准确的依据，也随之定义了新的根尖周指数(N-PAI)[12]：0级：根尖周影像没有明显表现，骨质密度基本正常；1级：根尖周影像透光区直径0.5 mm＜d≤1 mm；2级：根尖周影像透光区直径1 mm＜d≤2 mm；3级：根尖周影像透光区直径2 mm＜d≤4 mm；4级：根尖周影像透光区直径4 mm＜d≤8 mm；5级：根尖周影像透光区直径d＞8 mm；E：病变涉及到骨皮质，骨皮质膨隆，但基本保持完整；D：病变涉及到骨皮质，且骨皮质有破损。Esposito等[13]认为以锥形束CT图像划分的新根尖周指数（N-PAI）分级在临床诊断及治疗方面有着前所未有的优势，因它可从三维立体结构中测量出实际损害范围的大小，所以在临床上对根尖周疾病的诊断会更加准确，制定的治疗计划也将更加成熟。此外，锥形束CT的扫描结果还能更准确地定位骨缺损的范围和及时地发现早期病变。Young[14]认为这有赖于锥形束CT的突出优点-避免解剖结构影像的重叠，他的研究结果还表明锥形束CT能体现出多根牙三维空间结构的可视性，且所提供的三维立体影像能够代表病变损害的实际大小，尤其是当出现空间结构异常的时候，锥形束CT提供的图像便会发挥不可替代的作用从而方便诊断。

3.2 锥形束CT在根尖周病治疗方面的应用 根尖周病变治疗的最终目的是恢复牙体的健康及功能。目前常见的治疗方法包括非手术(保守)治疗和手术治疗，非手术治疗包括患牙根管治疗、穿刺冲洗术、病变区氢氧化钙治疗及根尖成形术等，手术治疗包括根尖刮治术、囊肿切除术、根尖切除加根管倒充填术、引导性组织再生术等。在日常的口腔临床工作中，炎症性根尖周病损通常采用保守的非手术治疗方法[15]，其中最常见、最有效的就是根管治疗术(RCT)，而根管治疗成功的关键依赖于医生对牙体形态的准确预估与掌握，查明所有根管，使它们能够进行清洁、成形并充填。在以往的根管治疗过程中，治疗前多以根尖片（X线片）或曲面断层片作为常规的临床检查手段，治疗术中及术后也常用X线片对治疗结果进行评估，诸如根管走向、根管长度及根充效果等。但X线片的二维影像相互重合、立体解剖形态模糊等缺点限制了其在临床上的应用价值，且对于重叠牙根或者弯曲牙根的显影，传统X线片或数字X线片也有一定局限性，由于影像重叠现象，牙根的走向往往不能清晰显示，对临床医生会产生误导，使根管治疗时出现根管遗漏或未恰填。

有实验表明[11]，与根尖片相比，锥形束CT对于根尖周病变更能在三维立体结构上清晰地显示出上下颌牙齿的解剖结构以及根管、髓腔的形态与走向，使之在根管治疗时为临床医师提供了第一手可靠的影像学资料[16]。锥形束CT影像技术还可以运用三维重建功能使临床医师在根管治疗术前及术中随时改变各个观察角度及层面，进一步了解根管的数目、走行、根尖处根管的形态是否有融合等[17]，特别是在复杂根管(如MB2、C形根管等变异根管)。在根管治疗过程中，遇到问题时可随时调用CBCT图像进行分析，为临床治疗提供指导，从而提高根管治疗的成功率。临床上在进行根管治疗术时，遗漏根管较常见，传统根尖片有时能发现，多数情况则会漏诊，但通过锥形束CT，不仅能在冠状面、横断面、矢状面找到并确认所遗漏的根管[18]，更加能够通过影像结果确定相关根尖周病变的损害程度，提高根管再治疗的疗效。

根尖周病变的有一部分病例仅用根管治疗难以治愈，必须施行根管外科手术。在手术前对患区加行CBCT检查，可以从三维立体结构中测量出实际损害范围的大小，更准确地定位骨缺损的范围，在手术方案、手术入路、切口设计和受累牙的处理方面具有良好的指导作用。将有利于临床医生缩短手术时间、减少手术创伤、降低手术复发率，从而提高手术治疗的成功率。

4 总结

锥形束CT对于根尖周病变的成功诊断与治疗有着重要作用，它可以服务于根尖周病诊治的各个阶段：术前检查和诊断(牙体形态、根尖周病变形态、根折、牙根吸收等)、术中的控制(牙根弯曲度对根管预备的影响、根尖止点的掌握等)以及预后评估（根充是否到位、是否致密、根尖愈合情况等)，在今后的临床工作中将会得到更加广泛的应用。然而由于成本费用较高，只有少数牙科医生拥有锥形束CT设备，且锥形束CT处理软件的操作需要很高的技术水平和专业知识，因此锥形束CT在口腔临床应用上仍然无法完全替代X线片的作用，只能作为疑难病例的辅助检查手段[19]。目前，锥形束CT在根尖周病诊治中的临床应用仍未广泛开展，其临床检出率及应用价值，还有待于进一步研究。

[1]Estrela C,Bueno MR,Leles CR,et al.Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis[J].J Endod,2008,34(3)：273-279.

[2]翟晓嫒，马 杰,锥形束CT用于牙体牙髓疾病诊治研究进展[J].中国实用口腔科杂志,2011,4(5)：308-311.

[3]Lofthag-Hansen S,Huumonen S,Gr Öndahl HG,et al.Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology[J].Endodontic Topics,2007,103(1)：114-119.

[4]Hounsfield GN.Computerised transverse axial scanning(tomography)：partl.Description of system[J].British Journal of Radiology,1973,46(552)：1016-1022.

[5]Finkle DR,Ringer SL,Luttenton CR,et al.Comparison of the diagnostic methods used in maxillofacial trauma[J].Plasti Reconstructive Surgery,1985,75(1)：32-41.

[6]Scarfe CS.Imaging of maxillofacial trauma：evolutions and emerging revolutions[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2005,100(2suppl)：75-96.

[7]Patel S,Dawood A,Pitt Ford T,et al.The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems[J].Int Endod J,2007,40(10)：818-830.

[8]樊明文.牙体牙髓病学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2008：193,202.

[9]Cheng L,Zhang R,Yu X,et al.A comparative analysis of periapical radiography and cone-beam computerized tomography for the evaluation of endodontic obturation length[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2011,112(14)：383-389.

[10]Nakata K,Naitoh M,Izumi M,et al.Effectiveness of dental computed tomography in diagnostic imaging of periradicular lesion of each root of amultirooted tooth：a case report[J].J Endod,2006,32：583-587.

[11]StavropoulosA,WenzelA.Accuracy of cone beam CT,intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions.An ex vivo study in pig jaws[J].Clin Oral Investig,2007,11(6)：101-106.

[12]Estrela C,Bueno MR,Azevedo BC,et al.A New periapical index based on cone beam computed tomograph[J].J Endod,2008,34(11)：1325-1331.

[13]Esposito S,Cardaropoli M,Cotti E.A suggested technique for the application of the cone beam computed tomography periapical index[J].Dentomaxillofac Radiol,2011,40(8)：506-512.

[14]Young GR.Contemporary management of lateral rootperforation diagnosed with the aidofdental computed tomography[J].AusEndod J,2007,33(3)：112-118.

[15]Lin LM,Huang GT,Rosenberg PA.Proliferation of epithelial cell rests,formation of apical cysts,and regression of apical cysts after periapical wound healing[J].J Endod,2007,33(8)：908-916.

[16]石校伟,刘洪臣,王照五,等.牙颌CT对上颌磨牙近中颊侧第二根管的影像学研究[J].中华老年口腔医学杂志,2009,7(3)：172-174.

[17]李颖超,刘荣森,石校伟.老年人下颌磨牙牙根及根管的锥形束CT研究[J].中华老年口腔医学杂志,2009,7(4)：206-209.

[18]Matheme RP,Angelopoulos C,Kulild JC.Use of cone-beam computed tomography to identify root canal systems in vitro[J].J Endod,2008,34(1)：87-89.

[19]Patel S,Horner K.The use of cone beam computed tomography in endodontics[J].Int Endod J,2009,42(9)：755-756.