万 霞，黄 煊，赵晶晶，周兰姝

(1.第二军医大学护理学院，上海 200433;2.上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心，上海 200127)

老年人随着年龄的增长，身心功能逐渐退化，慢性病发病率高，多有身体功能受限或残疾的发生［1］。良好的居家康复护理不仅可以延迟或恢复其自理能力的丧失，缓解慢性病痛，还可以节约医疗成本，减轻患者家庭的经济负担［2-4］。我国老年居家康复护理尚处于起步阶段，现就我国老年居家康复护理的现状及研究进展综述如下。

1 居家康复护理的概念

国内外对其概念未作明确界定，一般认为是将现代整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下，社区护士依靠政府和社会力量以家庭为单位，社区为范围，为居家的病伤残者提供的一切康复护理活动，以减少其身体的、心理的和社会的功能障碍或最大限度地恢复其功能，使之重返社会，以提高生活质量［5-7］。老年人康复护理应考虑采取措施延缓或减轻生理功能的衰退，预防、减轻或逆转疾病造成的残疾［8］。居家康复护理的具体内涵主要有以下几个特点:①范畴:属于社区护理，是社区卫生服务的重要组成部分［9-10］。②服务地点:家庭或社区机构。③服务提供者:社区或医院康复护理工作者，社区护士占据主要地位［10］。④服务对象:遗留有各种身体功能障碍或残疾患者，其中老年人为主要服务对象。⑤服务内容:居家康复护理主要包括评估家庭环境和患者的活动能力等，根据患者实际情况制定康复护理计划，以及后期的计划执行、评价和反馈等［11］。主要包括营造安静舒适的生活环境;宣教康复知识;饮食指导;个人卫生指导;残损部位的功能锻炼和指导心理护理［12-13］。

2 我国开展老年居家康复护理的现状

由于医学模式和健康意识的转变，老年人的康复需求日益增加。老年人急性期康复主要集中于大型医院，待病情稳定后有条件者转诊于一些康复机构，如老年人康复中心。但由于我国康复医疗机构有限、老年人健康保健制度不完善和社会保险制度不健全等原因，大部分老年患者并不能享受机构康复，主要是回家休息养病，难以得到系统和正规的康复治疗和护理。而疾病造成的残疾需要一个长期的康复过程，若出院后无专业人员指导和帮助，就会错过良好的康复训练时机，留下各种后遗症。康复护理是康复治疗的延续，任何成功的康复都离不开康复护理［7］。随着预防-医疗-康复三位一体大卫生观的实施，康复医学得到迅速发展，而康复护理发展相对迟缓、不协调的矛盾更加突出。我国从1986年开展社区康复护理，经过几十年的试点和推广已经取得了一定进展，但出院后有关恢复期或维持期的持续性康复护理，在我国尚是非常薄弱的环节。现段阶，我国社区康复护理模式主要是将社区康复融入初级卫生保健范畴中，依靠社区卫生服务中心或社区医疗卫生点实施，有部分综合医院试点开展对社区康复工作进行指导的模式或家庭病床模式［14］。例如，患者出院前由主管护士、康复医师、物理治疗师、患者及其家属参与，对其进行院前评定并制定出院后康复护理方案。出院后患者按制定的方案进行治疗，由家属监督执行，主管护士定期电话随访，进行心理护理、健康教育及督促康复训练等［13］。目前国内对于老年人常见病，如脑卒中、痴呆和骨折等并发的后遗症，进行了一定的家庭康复护理的尝试，但并未形成系统的作业流程［15-17］。

3 我国老年居家康复护理存在的主要问题

3.1 社区护理发展不成熟，限制了居家康复护理的发展 社区康复是一种在基层对各种残疾及其他康复对象服务的新途径，约70%的患者的康复问题可以在社区内得到解决［18］。社区作为老年人康复的重要平台，其护理质量的好坏直接影响了居家康复护理质量。然而目前我国社区护理发展不成熟，仍然存在管理体制不完善、社区护理服务普及率较低、服务内容单一等一系列问题，从一定程度上阻碍了我国老年居家康复护理的进程［19］。

3.2 缺乏系统的、专业的康复指导 加强社区康复护理人才的培养是推动社区康复护理的有力保证。然而我国从事老年人康复护理的专业人士很少，大都是社区护士进行简单的康复指导，我国社区护理从业护士主体年龄偏大，且多由普通护理学专业毕业的医院护士转岗而来，较少受过专业康复知识的训练，存在对康复知识认识不充分的问题［20］，不能将康复对象当作整体来考虑，忽略将社区康复护理作为与预防、医疗、保健、健康教育和计划生育指导为一体的综合性服务［21］。

3.3 老年人及其家属康复知识缺乏，康复意识不强“未富先老”是我国特殊国情，由于经费不足和健康宣教不充分等原因，我国老年人及其家属的康复知识缺乏，普遍存在康复意识不强的问题。冯正仪等［22］对上海市52例社区高血压脑卒中患者进行家庭康复行为调查发现，从不进行锻炼者31例，占59.7%，仅在室内或户外走动者9例，占42.8%，锻炼方法不正确者11例，占52.3%。王利群等［23］调查发现，大多数家庭照护者对脑卒中疾病的知识掌握不够，无论是专业知识还是康复知识均缺乏了解，特别是康复训练方法、预防复发及并发症、心理支持等方面的知识严重缺乏，知道者分别只占14.53%、15.38%和23.08%。患者家庭主要照顾者对康复护理知识的获得途径较为单一，主要集中于从医疗机构医护人员处获得信息和相关指导，自我学习的途径匮乏，处于信息被动输入状态［24］。

3.4 缺少必要的家庭和社会支持 老年人的家庭康复离不开家庭关怀和社会大环境的大力支持。社会支持可作为心理刺激的缓冲因素或中介因素，对健康产生间接的保护作用，从而有益于健康。研究显示，有家庭成员主动参与协助康复的患者，其康复效果、功能恢复程度比没有家庭支持的有明显进步［25］。然而国内老年患者的家庭关怀和社会支持力度远远不够，冯正仪等［22］调查脑卒中后家庭康复环境改造情况发现，只有7.7%去除了门槛等地面障碍物，11.5%为患者准备了专用坐便器;3.8%为卧床患者安装床档;无一户在卫生间安装扶手。

3.5 国家政策发展不完善 任何一项卫生服务的顺利开展，都离不开国家卫生政策的大力支持。虽然《中国老龄事业发展“十二五”规划》明确指出，加快发展护理康复服务，但目前我国还没有具体的针对老年居家康复的指导性政策条令。我国社区康复仍然存在领导重视不够和经费短缺等一系列问题［18］。我国老年福利和社会医疗保障体系不健全，财政拨款有限，社区康复处于“无源之水”的窘境，高昂的费用不易报销，使得许多残障人士望而止步，尤其是低保和特困残疾人，社区康复护理工作缺乏有力的物质保证，严重影响社区护士开展社区康复护理服务的积极性。

4 对我国老年居家康复护理的建议和展望

4.1 完善社区康复设备，充分利用社区和家庭资源曾友燕等［26］通过质性访谈，了解到老年人对专业性的家庭护理服务的需求意愿主要集中在家庭病床、康复护理和健康教育系列服务3个方面，因而政府应该大力发展社区康复，满足人民群众的切实要求，确定专职康复护士指导康复训练者，选择器材进行强身健体训练。也可针对患者情况，帮助患者制作简单易行的器材，让患者在家进行治疗，利用家庭资源，制作训练器具。

4.2 建立专业的居家康复护理团队，注重多学科合作国外居家康复护理系统相对比较完善，服务实施者常由专业的康复护理工作者、临床康复医疗专家、作业师、营养师、心理治疗师和社会工作者等跨学科、多专业的居家康复合作团队组成［27-28］。可以明显提高康复护理水平，更好地为老年人服务。Young等［29］指出，在社区医院的多学科团队合作的康复护理比一般医院的康复护理更能增强患者的独立性。有学者对60例病情稳定后出院的糖尿病肾病腹膜透析患者进行了随机实验，发现研究组实施多专业合作护理干预，定期给予治疗、护理、心理以及营养等方面的康复指导后，患者的心理健康和生活质量明显优于实施居家自我管理方法的对照组［30］。

4.3 普及居家康复知识，促进健康宣教 要想充分满足老年人的身心康复需求，就必须让老年人及其家属掌握基本康复护理知识，从而科学地给予患者康复指导。美国一研究将一般的康复护理和加入护士健康宣教的康复护理作了比较，发现在卒中患者规范用药行为上后者明显优于前者［32］。瑞典学者也表明，当卒中患者亲属向医师咨询康复方法时遭到了拒绝或模糊的答案，无形中增加了照顾者的负担，会使他们经历类似局外人的感受［33］。因而通过多途径普及居家康复知识和康复技能尤为重要，如可以利用大众传媒、小型座谈会和个体咨询相结合的方式，开展健康教育宣传，提供包括患肢功能锻炼、语言功能训练和康复器械的使用在内的指导或服务［10］;由社区医务人员或社区卫生志愿者负责定期为老年人提供心理保健服务等。

4.4 重视家庭关怀和社会支持，完善政策制度 日本自2000年介护保险法实施以来，加强了在宅老人介护预防的力度，虚弱老人的社区康复运动得到了大力的发展［31］。在美国，由白宫直接领导下的美国健康和人类服务部的5年公共医疗补助为17.5亿美元，主要用于帮助残障者从疗养院回到社区或其他机构完成康复过程［10］。因而要想使居家老年康复护理事业得到良性运转，国家必须加强社区康复护理经济上的支持和政策倾斜。

4.5 完善3级康复整体护理网络 3级康复整体护理是3级康复治疗的延续，目前在脑卒中患者中得到了很好的运用，脑卒中3级康复整体护理流程为:首先在神经内科住院，接受为期1个月的急性期神经科常规治疗和早期康复，由康复护士介入和观察病情，并监督患者继续进行康复治疗。在第2个月初患者转到康复病房，或出院后每天到康复中心，由康复治疗师继续进行训练，康复护士配合康复治疗师进行功能训练，协调康复团队工作，实施健康教育，进行心理护理，加强家庭社会支持和指导康复器具的使用等，该阶段一般为2个月左右。而后第3阶段转到社区医疗机构进行进一步康复训练，由康复护士定期入户访视［34］。3级康复整体护理更加注重医疗、康复和护理的有机结合，注重医院、康复机构、社区或家庭的密切联系，从而使残障者能得到不间断而规范的康复护理服务，达到早期康复和持续康复的目的。

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