沙启梅，刘 慧

(1山东省警官总医院，济南250002;2山东大学附属省立医院)

患者女，30岁，因吞咽不适3个月、发现食管黏膜下占位1个月于2012年2月13日收入山东大学附属省立医院。胃镜检查见距门齿30～35 cm处食管黏膜下隆起，约5 cm×3 cm大小，表面光滑。超声内镜(EUS)示起源于食管固有肌层的低回声病灶。行经黏膜下隧道肿瘤切除术(Submucosal Tunnelling Endoscopic Resection，STER):①以生理盐水冲洗食管后标记病变，于距肿瘤上缘6 cm(距门齿24 cm)处食管黏膜下注射甘油果糖靛胭脂，纵行切开黏膜层至黏膜下层，建立隧道上口;②建立黏膜下隧道并逐渐下行以完全暴露瘤体，分离瘤体周围肌层组织;③切除肿瘤送病理检查，行隧道内止血，钛夹关闭隧道口。病理诊断:(食管肌层肿瘤)梭形细胞肿瘤，结合免疫组化考虑平滑肌瘤(体积5 cm×2．5 cm ×2 cm)。免疫组化:SMA(+)，CD117(－)，Dog－1(－)，Ki-67(+)。患者术后无气胸、纵隔气肿、迟发出血、食管漏、纵隔或胸腔感染等并发症发生;术后胃肠减压时间为3 d，第4天开始进食，第7天出院。随诊至2013年12月24日行胃镜复查未发现异常。

讨论:近年来，食管固有肌层肿瘤的发病率逐年增高，虽大部分为良性肿瘤，但随瘤体增大可能发生恶变、出血、梗阻、压迫重要脏器等一系列严重问题，故仍需要早期切除;且多数患者心理压力大，有切除肿瘤的强烈要求。由于食管固有肌层肿瘤病变层次深，既往多采用外科手术切除肿瘤，缺点为创伤大、费用高、患者难以接受。目前，内镜下治疗技术显著提高，特别是2010年中国学者借鉴经口内镜下贲门括约肌切断术［1］(Peroral Endoscopic Myotomy，POEM)发明了STER技术。2010年9月上海中山医院在国际上首先应用STER技术行食管黏膜下肿瘤切除，2011年9月南方医院实施广东省第一例STER技术切除食管固有肌层肿瘤的手术，目前国内外仅少数医院开展此项技术。山东大学附属省立医院于2011年11月2日实施山东省首例STER技术切除食管固有肌层肿瘤的手术，至2013年1月共对52例经EUS确诊的食管固有肌层肿瘤患者行STER治疗，均达到创伤小、费用低、治疗效果好的目的。本例为STER技术治疗的52例食管固有肌层肿瘤患者中平滑肌瘤体积最大的一例，显著大于国内外文献报道的最大体积3 cm3;且术后并发症少、病理诊断明确，随访效果好。因此，笔者认为对EUS诊断的源于固有肌层的食管黏膜下肿瘤，皆可采用STER技术治疗［2］，其优点是可一次性完整剥离肿瘤，并保持消化道的完整性;避免内镜黏膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)引起的消化道瘘和胸腹腔继发感染，使通过内镜手段切除上消化道固有肌层肿瘤变得更加微创和安全，且患者痛苦少。

［1］Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al．Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia［J］．Endoscopy，2010，42(6):265-271．

［2］徐美东，姚礼庆．隧道内镜技术在食管胃疾病应用价值［J］．中华胃肠外科杂志，2012，15(7):659-661．