袁晓燕，张雪梅，王爱武

脊髓损伤后截瘫导致患者躯体移动障碍，生活不能自理，长期卧床，再加上营养不良、护理不当等因素，导致患者骶尾部皮肤组织长期受压，缺血缺氧，造成皮肤皮下组织、肌肉、骨骼的坏死感染，出现大而深的难治性压创创面，并且常合并严重感染、贫血、低蛋白血症，治疗颇为棘手。2006￣10—2011￣10笔者所在科共收治脊柱骨折脊髓损伤后截瘫所导致的骶尾部压疮患者30例，现将护理总结如下。

1 临床资料

本组30例。均为男性；年龄31～57岁。颈椎骨折脊髓损伤13例，胸椎骨折合并脊髓损伤9例，腰椎骨折8例，截瘫平面最高至第二肋间。脊柱骨折内固定术后出院回家康复，家人护理困难，出现骶尾部及其它多部位压疮形成。本组骶尾部创面6 cm×8 cm~10 cm×14 cm，均合并不同程度的贫血和低蛋白血症及营养不良，合并全身感染者19例。入院后进行全身综合支持治疗纠正贫血、低蛋白血症，输血、血浆、白蛋白及肠外营养，改善一般情况后积极手术清创，切除坏死感染的压疮创面，创面清创后采用VSD负压封闭引流技术引流创面。负压吸引7～10 d后拆除负压封闭装置，视创面条件进行手术修复。本组创面均采用臀上动脉穿支皮瓣修复，供瓣区均直接拉拢缝合未植皮，30例中23例皮瓣全部成活，6例部分坏死，1例全部坏死[1-3]。部分坏死的6例行坏死组织切除缝合术修复，全部坏死的1例后期行全厚植皮修复创面。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者对手术不了解，对手术有不同程度的恐惧，且对手术的期望值很高，因此均会出现不同程度的紧张，焦虑情绪，严重时影响休息和食欲。注重心理护理，能对皮瓣移植的成功起到积极作用。入院后热情接待，耐心细致做好入院宣教，详细介绍压疮发生的原因，积极争取患者的信任和配合。责任护士主动关心、了解其心理状况，介绍手术方法，术后注意事项和预期效果，同时介绍同术式的成功病例或请同术式住院患者现身说法，消除疑虑，紧张心理，从而树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

2.1.2 全身情况评估 ①协助医师做好各项术前检查，做好压疮评估监测和记录，特别是高龄和卧床时间过长患者，做好心肺功能测定，了解心肺功能[4]；帮助患者进行正确的翻身、叩背，教会患者有效咳嗽，排痰，戒烟，保持呼吸道通畅；②补充营养，嘱进食高热量、高蛋白、高维生素富含粗纤维饮食，保持大便通畅；同时根据患者情况选择是否留置尿管，用纯棉小毛巾正确清洗会阴，保持会阴部清洁干燥；③低蛋白血症者给予静脉输注白蛋白或血浆，及时复查肝功能，直到总蛋白，白球比例正常；对于贫血患者，补充输注浓缩红细胞；对于血液粘稠患者，遵医嘱给予抗凝、解痉药物，预防术后血栓形成。

2.1.3 体位锻炼 第一次手术为了保持对创面有效的负压吸引，促使创面坏死组织引流通畅，需采取俯卧位；而第二次皮瓣移植术后为防止皮瓣受压，也需采取俯卧位，故入院后即开始锻炼患者俯卧位生活能力（主要指进食和大小便）。

2.1.4 肠道准备 为防止术中术后创面污染，同时也为了保持术后排便通畅，术前2 d起进食少渣流质食物，术前晚清洁灌肠。

2.1.5 术区准备 ①创面行负压封闭引流术后7 d左右，压疮创面坏死组织清除殆尽，新鲜肉芽长出，即可行皮瓣移植手术；术区去除毛发，污垢，温水清洗干净，在剃毛时避免刮破皮肤；②术前应以多普勒超声血流探测仪探测臀上动脉穿支血流情况，血管位置及走向并做好标志；必要时行血管造影检查术，了解血流动力学情况；③常规做好麻药皮试，抗生素皮试，根据麻醉方式选择禁饮食时间；术前使用硅胶导尿管给予留置导尿。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理 术后为避免皮瓣坏死，及时发现皮瓣血管危象，应随时进行观察和治疗，让家属及患者了解治疗方案，消除疑虑及紧张，正确认识病情，调整好心态，积极主动配合好治疗和护理。

2.2.2 病室环境 穿支皮瓣血管较细小，易受外界环境刺激而发生痉挛。为确保手术成功，病室内用多功能消毒机进行空气消毒2次/d。调节室温在22～25℃，湿度60%左右，冬天使用护驾烤灯维持内环境温度。并限制亲朋探视，保证患者良好的休息。室内禁止吸烟。睡眠不足，休息不好，吸烟等可使患者处于紧张状态或血管发生痉挛，不利于组织移植术后重建。所以务必保持病室安静、温暖、卫生，满足患者生活需要。

2.2.3 体位安置 术后患者卧于气垫床上，俯卧位休息，3～5 d血管危象期过后，协助患者更换卧位，以侧卧位45°与俯卧位交替更换。避免不当体位使皮瓣受压、牵拉、扭转，保证血流通畅，促进皮瓣成活。

2.2.4 疼痛护理 疼痛可激发交感-肾上腺系统，促使血管收缩，导致血管危象的发生。术后无绝对禁忌证患者常规使用静脉镇痛泵，24 h内持续小剂量输入镇痛药物。也可在术后麻醉药物代谢之后肌肉注射镇痛药物，减轻疼痛。

2.2.5 皮瓣观察

2.2.5.1 皮瓣颜色 皮瓣颜色最易观察也是最可靠的指标。观察时应避免干扰因素，如光线，皮肤色泽，消毒剂等的影响，观察时将烤灯偏离或关掉，在自然光线下观察皮瓣颜色。皮瓣色泽红润表明血运良好，皮瓣颜色苍白，应考虑动脉发生痉挛或栓塞，观察时也要做好与患者自身正常肤色比较，如皮瓣上出现散在瘀点，多是静脉发生了栓塞或早期栓塞的表现。如果散在瘀点相互融合成片，并逐步扩大，表示静脉栓塞程度加重，颜色变暗表明静脉已完全栓塞。

2.2.5.2 皮瓣温度 观察时注意与邻近正常组织相比较，一般移植皮瓣温度应在33～35℃，与健侧温差在0.5～2℃以内，由于术中使用大量冲洗液清洁创面，手术刚结束时移植皮瓣温度较低，但通常在3 h内恢复。测量皮温时应注意部位固定，压力恒定，时间相同。

2.2.5.3 皮瓣肿胀程度 术后皮瓣均有水肿过程，3～4 d后静脉、淋巴逐渐沟通，皮瓣静脉回流改善即开始消肿。动脉血供不足时皮瓣塌陷，皮纹增多，静脉回流受阻时皮纹消失，张力增大，表面光亮，有时会有水泡或皮纹出血，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度一般不发生变化。另外，还要注意鉴别皮瓣下血肿所造成的肿胀。

2.2.5.4 毛细血管反应 用棉签轻压皮瓣，正常情况下皮瓣受压处苍白，压迫解除后皮色在1～2 s转红润，若充盈反应缓慢或消失，则动脉供血不足或障碍。若充盈快，则静脉危象的可能性大。

2.2.5.5 皮瓣生长情况 用针头刺入皮瓣内5 mm，拔出后轻轻挤压周围组织，若有鲜红血液溢出，说明正常。若反复针刺后仍不见血液溢出说明可能存在动脉危象。若暗红色血液溢出，说明静脉血流受阻，若发现上述情况，及时通知医师尽早处理。

2.2.6 加强夜间巡视 血管危象多发生在夜间，主要原因：①夜间患者进入睡眠状态，基础代谢率低，血流减慢，易发生血管栓塞；②夜间室温下降，易导致动脉痉挛；③夜间迷走神经兴奋，使小血管处于收缩状态，血流缓慢易形成血栓；④夜间患者熟睡后体位不易控制，肢体扭转，造成血液回流缓慢，或使血管受到牵拉出现反射性痉挛形成血栓。因此，在夜间特别是凌晨需加强巡视病房，巡视1次/30～60 min，及时纠正不正确体位，检查保暖措施，观察皮瓣温度。同时术后静脉补足有效循环容量，常规输注抗凝药物。并肌肉注射罂粟碱30 mg，1次/6～8 h，缓解血管痉挛，注射时严格掌握无痛技术和无菌技术。

总之，臀上动脉穿支皮瓣转移修复骶尾部压疮，不需要血管吻合技术，但因穿支细小，手术中解剖过程容易损伤穿支血管[2]，且骶尾部创面渗血较多，血肿形成并压迫和刺激血管导致痉挛常有发生，所以要按照显微外科手术对待。护理重点内容是对血管危象的观察与处理[5]。护士应熟知皮瓣血管危象常见原因，当好医师的眼睛，严格按照要求悉心观察，尤其夜间，要勤加巡视患者，认真床头交接班。要有敏锐的辨别分析能力，丰富的临床经验，及时发现危象，同时也要教会家属一些简单的观察方法。在护士观察完的间歇时间，协助观察皮瓣。对观察到的异常情况要及时报告医师，及时处理危象，以免延误皮瓣危象抢救时机。

[1]许喜生，马铮铮，周永生，等.重度褥疮的临床治疗经验[J].中华整形外科杂志，2011，11（27）：405-410.

[2]穆兰花，严义坪，栾 杰，等.臀上、臀下动脉穿支皮瓣的解剖学研究[J].中华整形外科杂志，2005，21(4):278-280.

[3]傅 荣，杜丽平，游晓波，等.臀部穿支皮瓣治疗老年患者骶尾部褥疮的疗效[J].中国修复重建外科杂志，2011，5(25):562-564.

[4]席淑华，周 立，王雅芳，等.褥疮监控记录单临床应用研究[J].中华护理杂志，2003，2(38):114-116.

[5]刘东哲.游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及护理[J].全科护理，2010，4(8):888-889.