张 红，韩怀忠，朱 璐

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）在临床上应用越来越广泛，但是盲穿放置中心静脉导管的过程存在一定的风险。2008￣03—2011￣07笔者所在科在超声引导下外周置入中心静脉导管27例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例。男17例，女10例；年龄10～83岁。均为因恶病质、肥胖、多次化疗后血管条件差等，导致多次盲穿失败者。27例患者全部穿刺成功，1次穿刺成功23例，2次穿刺成功4例。1次穿刺成功率约85.2%。仅1例穿刺部位渗血，后经适当加压包扎后消除，无血栓形成、脱管堵管、术后机械性静脉炎等发生。

1.2 仪器与材料 采用GE公司VIVID 7超声诊断仪，探头型号M12L，频率为10～14 MHz。使用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管。穿刺包（纱布数块、洞巾1块）1个、治疗巾、10 ml注射器、皮肤消毒剂、胶布、止血带、纸尺、手套2副、肝素帽、稀释肝素液（50 U/ml肝素盐水）、绷带。

2 方法

术前详细向患者及家属PICC的优点、目的、意义、穿刺方法，取得患者及家属的信任。最后患者及家属同意后签置管同意书。患者采取平卧位。穿刺上肢外展外旋90°，术前常规扫查拟置管侧贵要静脉（首选），于贵要静脉肘上3～4 cm选定穿刺部位。用皮尺测量自穿刺点至右侧胸锁关节、再向下反折至第二和第三肋骨之间的距离，即为插入导管的长度。常规消毒穿刺部位，在实时超声监视下穿刺，以30～45°角进针穿刺静脉，见回血后将穿刺针于血管平行再推，松开止血带，送入导管，当导管将进入到锁骨下静脉位置时，将患者头尽量压低至锁骨处，以防导管误入颈内静脉。然后，移动超声探头至锁骨上区，扫查锁骨下静脉及上腔静脉，确认导管进入上腔静脉。送到预定长度时，撤除外套管并撤出导丝。安装减压套筒及连接器，再用盐水以脉冲式冲洗导管，然后接上肝素帽。消毒穿刺口周围后，加压包扎穿刺处。记录穿刺次数；穿刺时间：从消毒皮肤开始到穿刺成功后固定好；穿刺并发症；穿刺的血管。

3 体会

①该技术操作容易、易于学习推广，初学者在遇到困难时，要有信心，要坚持，要多做，达到一定数量后，自然会有所提高，研究显示达到16例后是技术提高的转折点[1]；②择最佳穿刺血管，尽量选择浅、平、直、内径较宽的通畅血管，避开分叉及瓣膜处，并尽可能选择肘关节上方穿刺，以减少对患者生活的影响；首选贵要静脉，因为其路径最短，静脉瓣最少，发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的机会相对较小[2]；若贵要静脉过深或过细，可选择肱静脉或头静脉；③穿刺前在体表标示血管走向，使穿刺者心中有数，进针方向与超声探头长轴保持在同一平面上;确保针道清晰显示，以避免容积效应造成的假象；超声动态监测穿刺置管全过程，目标血管与穿刺针始终保持在同一切面声像图上;④送管时动作要缓慢，用力要均匀，当导管推进困难时，可以冲一些生理盐水使导管末端漂浮起来，易于推进；⑤PICC置管后，准确测量置管的长度，确保其末端位于上腔静脉中下1/3处，如达不到要求，应对导管的位置进行调整。袁玲等[3]的研究表明，置管长度过短、未到上腔静脉容易发生化学性静脉炎。

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管为需长期输液治疗及化疗患者建立起了一条安全的静脉通道。由于部分患者存在肥胖、水肿、局部瘢痕等不利原因常导致穿刺失败，这对于经验欠丰富的医护人员来说穿刺实施难度更大，给患者造成经济损失和精神负担[4]。本文结果提示超声引导下PICC置管成功率高、并发症少、操作时间短，另外，术后还可利用超声判断导管头端位置是否恰当，避免了X线的辐射。对于穿刺困难患者尤其具有临床实用价值。

[1]郭 敏，李 静，余晋涛，等.超声引导下经肘上留置PICC的效果观察[J].护理学报，2010，17(5B):59-60.

[2]Michelle E，Harako，Thanh H，et al.Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination[J].Emergency Radiology，2004，10(12):186-189.

[3]袁 玲，叶惠华，叶明枝，等.PICC插管未到位所致并发症[J].护士进修杂志，2004，19(2):178-179.

[4]冉 虹，谢 波.超声引导下经外周中心静脉置管的应用价值探讨[J]. 中国医药指南，2010，8(21)：93-94.