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经脐单孔腹腔镜在泌尿外科的应用体会(附16例报告)

2013-04-08孙文功刘德海孟庆泽

实用医药杂志 2013年2期
关键词:经脐脐部手术器械

孙文功,刘德海,孟庆泽,李 鹏

普通腹腔镜手术由于其具有创伤小、恢复快等优点,目前尽管已在泌尿外科广泛开展,但仍存在不足。单孔腹腔镜则因其更小的创伤和更佳的美容效果越来越受到重视。2009 ̄12—2011 ̄12笔者所在科采用自制单孔多通道设备,应用常规腹腔镜器械完成经脐单孔腹腔镜手术16例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例。男9例,女7例。年龄23~39岁,平均31岁。其中肾囊肿7例,左侧4例,右侧3例,囊肿位于肾脏偏前内侧2例,囊肿位于肾脏偏后外侧5例,最大直径5.2~8.6 cm,术前均行B超及CT确诊。无功能肾3例,2例为左侧肾积水致无功能肾,1例为左侧萎缩无功能肾,对侧肾功能均正常。双侧精索静脉曲张6例,2例既往曾行腹股沟或腹膜后精索静脉结扎手术后复发。彩色多普勒超声检查报告精索内静脉内径2.3~3.5 mm,平均2.8 mm,伴血液返流,排除继发性精索静脉曲张。

1.2 设备与器械 自制单孔多通道设备,系2环1套法自制的单孔多通道套管,由7号无菌手套及2个弹性胶环组成。10 mm 30°普通腹腔镜及普通腹腔镜手术器械:Olympus腹腔镜摄像系统,强生超声刀;自制标本袋。

1.3 手术方法 本组16例患者均在全麻后取健侧50~70°卧位,取脐下缘正中弧形切口,长约2~3 cm,开放式入腹,探查腹膜无粘连后,直视下置入自制的单孔多通道设备,内环置入腹腔内,外环置于皮肤外,向外提拉手套,将内环和外环分别紧贴于腹膜切口和皮肤切口,使切口密闭不漏气,建立单孔操作通道。气腹压维持在12~16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。从手套中指所连接的金属套管处置入腹腔镜,拇指及小指套管置入手术器械。手术方法同普通腹腔镜手术。

1.3.1 肾囊肿去顶术7例 沿Toldt线切开腹膜,将结肠向内侧游离,切开肾周筋膜,游离肾周脂肪,显露肾脏,找到囊肿。充分游离囊肿后切开囊壁,吸净囊夜,超声刀或电沟切除囊肿壁并取出,彻底止血,置入腹腔引流管经脐部切口引出。

1.3.2 无功能肾切除术3例 沿Toldt线切开腹膜,将结肠向内侧游离,切开肾周筋膜,游离肾脏,于肾门处显露肾动脉及肾静脉,用Hem-o-lok钳夹切断肾动静脉,于肾下极处用Hem-o-lok或钛夹钳夹切断输尿管。切除肾脏装入自制标本袋内,退出自制的单孔多通道套管后经脐部切口取出。置入腹腔引流管经脐部切口引出。

1.3.3 精索静脉高位结扎术6例 分别于两侧内环口上方约4 cm处纵形剪开精索表面的后腹膜约1.5 cm,分离钳游离精索血管,4例行保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术,以钛夹或丝线单纯结扎精索内静脉。2例行精索血管集束结扎。

2 结果

本组16例均在经脐自制单孔多通道下采用常规腹腔镜器械顺利完成手术,无周围脏器损伤、大出血、切口延迟愈合、脐疝等并发症发生。肾囊肿去顶术手术时间65~105 min,平均86 min,出血量20~50 ml,平均24 ml。无功能肾切除术手术时间3例分别为105、146、132 min,出血量分别为60、65、80 ml。精索静脉高位结扎术手术时间35~65 min,平均46 min,出血量 10~22 ml,平均 12 ml。 患者术后恢复顺利,术后1~2 d肠道通气并下地活动,术后2~3 d拔除腹腔引流管,术后5~7 d出院。术后随访3~6个月,手术疗效满意,复查B超及CT报告肾囊肿消失,无功能肾切除术后无异常。彩色多普勒超声检查报告精索内静脉内径正常,无血液返流。脐部切口愈合佳,脐部由于皱褶遮盖,切口瘢痕隐蔽不易发现,美容效果满意。

3 讨论

普通腹腔镜手术由于其具有创伤小、恢复快等优点,目前已在泌尿外科广泛开展,普通腹腔镜手术通过三个通道进行手术,仍存在一定不足,如微创化程度不够、术后瘢痕明显等。单孔腹腔镜则因其更小的创伤和更佳的美容效果越来越受到重视,并于2008年被国际单孔腹腔镜手术协会正式命名[1]。目前单孔腹腔镜手术主要采用经脐入路,称为ENOTES技术,我国学者张旭等[2]于2009年报道了2例经脐单孔腹腔镜肾切除手术满意。单孔腹腔镜手术在保证疗效的前提下,其美容效果较普通腹腔镜明显提高,由于脐部皱襞的自然遮盖,术后切口美容效果更佳。

单孔腹腔镜手术中单孔多通道的制作是手术成功的前提。笔者采用脐下缘切口,长约2~3 cm,切开腹直肌前鞘及腹膜,置入2环1套法自制的单孔设备,它由无菌手套及2个胶环组成,都是临床常用的手术器材,价格低廉,制作方法简单,器械进出通畅,手术操作难度较进口单孔器械并未增加,能够完成一般的中小手术。较进口的Triport通道性价比更高,更适合我国国情,便于广泛应用。也有学者采用2个Trocar经脐直接穿刺建立类似单孔通道进行手术,但尚需增加耻骨上辅助通道才能顺利完成手术[3]。

单孔腹腔镜由于视角变小,视野受限,立体感缺失,以及腔镜和手术器械都从同一孔道进入腹腔,器械操作空间小,容易发生相互碰撞,用传统的手术器械操作时碰撞会更明显,术中切开、分离等操作相对困难,手术难度增大,使得单孔腹腔镜手术时间延长[4],需要术者有较高的手术技巧。初期开展手术,主要选择一些相对简单的手术,如精索静脉曲张、肾囊肿等,尽量选择体态偏瘦和左侧病变的患者,减少肝脏、下腔静脉以及过多脂肪对手术的干扰和影响,以逐步积累手术经验,增加熟练程度。本组16例术中均应用常规的腹腔镜手术器械,全部顺利完成了手术。对于较复杂的手术,有学者报道应用远端可弯曲腹腔镜,配合应用可弯曲或带活动关节的操作器械,可明显降低手术难度[5]。但因器械昂贵,难以在基层医院应用。

通过本组16例经脐单孔腹腔镜手术,笔者认为经脐单孔腹腔镜手术具有良好的手术疗效,术后恢复快、切口美观隐蔽,术后随访效果满意。笔者体会:①单孔多通道的建立:采取脐下开放式入腹可避免副损伤,直视下置入单孔设备,建立的单孔多通道更安全可靠;②术中体位:采用健侧50~70°卧位,使腹腔脏器移向健侧,可以增加操作空间,减少对手术的干扰,更便于手术操作;③术者的手术技巧:熟练掌握常规腹腔镜手术技术是开展单孔腹腔镜手术的基础;初期有针对性的选择病种简单体态偏廋的患者,随着手术经验的积累,熟练程度和手术技巧的提高,手术时间可以逐渐缩短;④术中持镜助手的默契配合:持镜助手既要良好显露视野,又要尽量减少器械间的碰撞;在视野良好的情况下,可将镜体适当远离手术区域,以减少镜体和手术器械之间的碰撞机会;⑤脐部切口美容效果更佳:脐部切口术后予以分层缝合,有效避免了脐疝及腹壁切口血肿;脐部由于皱褶遮盖,切口瘢痕隐蔽不易发现,术后切口美容效果较普通腹腔镜术后明显提高,美容效果更佳;⑥对于体型肥胖、身材较高的患者或需缝合重建的复杂手术,E-NOTES手术操作较困难,应结合术者手术经验慎重选择。

总之,经脐单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术疗效相同,手术安全可行。单孔腹腔镜手术创伤更小,由于脐部皱襞的自然遮盖,切口美容效果更佳。目前单孔腹腔镜手术难度相对较高,手术时间较传统腹腔镜手术稍长,但随着手术经验的提高和手术器械的改进,经脐单孔腹腔镜手术将会得到更进一步的推广。

[1]Romanelli JR,Earle DB.Single-port laparoscopic surgery:an overview[J].Surg Endosc,2009,23(14):1419-1427.

[2]张 旭,马 鑫,朱 捷,等.经脐单孔腹腔镜肾切除术2例报告[J]. 临床泌尿外科杂志,2009,24(8):569-571.

[3] 邹晓峰,张国玺,袁源湖,等.耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜技术在泌尿外科的应用价值[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(7):481-484.

[4]孙颖浩,那彦群.单孔腹腔镜技术在泌尿外科发展中的难题和对策[J]. 中华泌尿外科杂志,2011,32(2):77-78.

[5]Rodriguez AR,Hakky T,Spiess PE.Laparoendoscopic single site retroperitoneal partial nephrectomy:a novel concept[J].Int Braz J Urol,2011,37(2):136-137.

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