巩佃霞，李贵新，路 中，李方超，付俊凯

(潍坊医学院附属医院，山东潍坊261053)

患者女，27岁，于1年前因“阴道不规则流血1月余”就诊于青岛大学医学院附属医院，行妇科超声检查发现宫腔内低回声，考虑子宫肌瘤(黏膜下)，于2012年9月6日行宫腔肿物切除术。术后病理检查发现肿瘤细胞呈圆形、卵圆形，弥漫浸润性生长，可见核分裂，部分区域向软骨、横纹肌、平滑肌分化;免疫组化染色示Vimentin阳性、SMA部分阳性、Desmin阴性、CKpan阴性、LCA散在阳性、CD10阴性、p53阳性、Ki67阳性率大于30%，脉管内见瘤栓，符合Müller's管腺肉瘤。术后未行特殊治疗，未复查。之后患者再次出现阴道不规则流血，于2013年5月6日就诊于中国科学院肿瘤医院，行盆腔CT检查发现子宫阴道病变(符合肿瘤复发)、前腹壁病变(考虑肿瘤侵犯)。患者目前一般状况差，精神差，重度贫血貌，睑结膜苍白，口唇黏膜苍白;腹部可触及一大小约7 cm×8 cm的肿物，边界不清，质硬，固定，无压痛。胸腹盆腔CT检查考虑肿瘤复发，前下腹壁、腹膜后、双侧腹股沟多发淋巴结转移，盆腔少量积液。

讨论:子宫肉瘤发病率很低，占妇科恶性肿瘤的1% ～3%［1］，系来源于结缔组织、平滑肌或子宫间质的恶性肿瘤，组织学形态和生物学行为多样，恶性程度高，预后差。根据病理检查结果主要分为子宫恶性Müller'管混合瘤(MMMT)、子宫平滑肌肉瘤(ULMS)、子宫内膜间质肉瘤(ESS)，本例为MMMT。

子宫肉瘤没有特异性临床症状与体征，以阴道不规则流血为主要症状，其他常见症状包括下腹痛、下腹包块等［2］。在妇科检查中MMMT和ESS通常可见从宫颈口脱出突向阴道的暗红色息肉样赘生物，质脆、触之易出血，而LMS则主要表现为子宫体积增大、腹部包块。这些临床特征对本病的诊断有一定帮助，但要提高术前诊断率还需依靠彩超、PET、CT、MRI、术前诊断性刮宫、术中快速病理检查等［3，4］。但就 LMS 而言，其来源于子宫肌层，不易向宫腔及内膜扩散，术前诊断性刮宫对其诊断价值有限［5］。

子宫肉瘤的治疗主要是手术，辅以放化疗及内分泌治疗。LMS和ESS的转移主要是血行播散，其次为直接浸润和淋巴结转移，因此应给予子宫及双侧附件切除。MMMT主要是通过淋巴结转移或直接侵入至盆腔及腹腔脏器，应给予常规淋巴结切除，必要时给予大网膜切除［6］。化疗对MMMT的疗效较为肯定，对其他组织类型也有一定的延缓复发作用［7］。放疗可使局部盆腔病变得到控制，延缓盆腔复发，尤其是ESS，目前认为是最为敏感的。内分泌治疗主要针对ESS患者。

子宫肉瘤患者的5年存活率低，复发率较高，影响患者预后的因素主要有肿瘤的临床分期、分化程度、病理类型、淋巴结转移及患者的月经状态。MMMT预后最差，LMS次之，ESS最好。临床分期越早，分化越好的无淋巴结转移的未绝经患者预后越好。因此，早期诊断、合理治疗是改善子宫肉瘤预后的关键因素。

［1］Olah KS，Dunn JA，Gee H．Leiomyosarcomas have a poorer prognosis than mixed mesodermal tumours when adjusting for known prognostic factors:the result of a retrospective study of 423 cases of uterine sarcoma［J］．Br J Obstet Gynaecol，1992，99(7):590-594．

［2］余腊梅，于小红．手术治疗子宫肉瘤51例临床与预后分析［J］．宜春学院学报，2010，32(12):72-74．

［3］Brocker KA，Alt CD，Eichbaum M，et al．Imaging of female pelvic malignancies regarding MRI，CT，and PET/CT:part 1［J］．Strahlenther Onkol，2011，187(10):611-618．

［4］Alt CD，Brocker KA，Eichbaum M，et al．Imaging of female pelvic malignancies regarding MRI，CT，and PET/CT:Part 2［J］．Strahlenther Onkol，2011，187(11):705-714．

［5］赵丹，吴令英．子宫肉瘤的治疗进展［J］．临床肿瘤学杂志，2006，11(6):475-478．

［6］Sutton G，Brunetto VL，Kilgore L，et al．A phaseⅢ trial of ifosfamide with or without cisplatin in carcinosarcoma of the uterus:a gynecologic oncology group study ［J］．Gynecol Oncol，2000，79(2):147-153．

［7］Lantta M，Kahapaa K，Karkkainen J，et al．Estradiol and progesterone receptor in twocases of endom etrial stromal sarcoma［J］．Obstet Gynecol，1987，73(64):173-178．