姚晓娜，孙 杨

(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)是由于病变的甲状旁腺组织合成和分泌过多的甲状旁腺激素(PTH)引起高血钙、低血磷导致多器官受损的一种疾病［1］。PHPT是欧美常见的内分泌疾病，主要为血钙筛查发现，临床症状较轻。自采用血钙筛查以来，我国PHPT的发病率明显增加，为就诊人数的0.10% ～0.25%［2］。在我国 PHPT 早期常缺乏特征性的临床表现，多到临床症状较重时才就诊，且对该病认识不足，缺乏相关临床护理知识，导致严重并发症，所以外科手术治疗是十分有效可靠地治疗方法。

临床资料:选择2010～2011年中国医科大学附属第一医院收治PHPT患者25例。其中男12例，女13例;年龄22～79岁，平均51.76岁;病程1个月～10 a。骨型16例，肾型4例，混合型3例，无症状2例。术前25例患者血钙均有不同程度升高，最高4.12 mmol/L，21 例伴有血磷降低，最低 0.54 mmol/L，血PTH均升高，最高238 pmol/L。所有患者术前行准确定位诊断，均行手术治疗，术后复查血钙及PTH均明显下降，其中10例出现低钙血症的表现，表现为不同程度的口周、面部、双手、双足的麻木感，其中1例表现为抽搐，给予适量静脉补钙，症状缓解。随诊，半年后血钙及PTH均恢复正常。

术前护理:①饮食指导:告知患者调整饮食的原因及其重要性，由于PHPT使血中PTH水平升高，可促进小肠对钙的吸收，使血钙增高，严重的血钙增高可使心搏骤停［3］。因此，应予低钙饮食(100 g内含钙量＜100 mg的食品)，如鸡、鸭、萝卜、大葱、马铃薯、西红柿、韭菜等，禁食牛奶、紫菜、虾皮、排骨等高钙饮食，以减少钙的摄入。鼓励患者多饮水，饮水量＞2 000 mL/d，以促进尿钙排出，并可预防肾结石。②预防骨折:由于患者多为病史较长，并以骨型为主，进而引起骨质疏松，易引起自发性骨折，嘱其穿防滑鞋，禁做剧烈运动，不可提重物，日常生活中(如:上、下床和上厕所等)动作要轻缓，必要时给予帮助或搀扶，保持病区地面清洁干燥，无杂物，以防患者跌倒或撞伤导致意外骨折的发生;加强生活护理，协助患者更换床单、翻身等操作时动作轻柔，禁忌推、拖、拉等动作，避免因外力造成患者骨折;外出检查时，使用轮椅或平车接送，保证患者安全。③预防高钙危象:高钙血症是PHPT病理生理变化的主要表现，对人体器官有着不同程度的损害。血钙＞3.77 mmol/L时称为甲状旁腺危象，病死率高达60%。本组2例患者血钙＞3.77 mmol/L，表现为恶心、呕吐、嗜睡、精神错乱、肌张力下降，发现后立即与医生处理，及时静脉补液以稀释血钙，静脉输注呋塞米以促进排钙，皮下注射降钙素100 U/d以降低血钙，使血钙降至3.5 mmol/L以下安全手术。因此，手术前应常规监测血钙水平。④术前宣教:教给患者经常做深呼吸及正确咳嗽的方法并练习，利于术后有效排痰;术中体位是保证手术顺利进行的前提，必须有效练习手术体位，将枕头垫在肩部，头向后仰使颈部充分暴露，每天练习2～3次，每次持续30～60 min，保持时间逐渐延长。与患者建立良好的护患关系，得到患者的充分信任，向患者介绍该病的病因、症状、治疗方法及转归等情况，并介绍治疗成功的病历，解除患者的心理顾虑，使其情绪状态得以调整，积极配合治疗和护理。⑤完善各项术前检查及准备:颈部 CT、99mTc-MIBI、彩超、喉镜、心电图等检查及血常规、血型、凝血功能、血离子、血清甲状旁腺激素等化验。对疾病进行准确定性及定位诊断，确保手术顺利进行。

术后护理:①病情观察护理:术后回病房去枕平卧，给予心电监护严密监测生命体征至平稳。全麻清醒生命体征稳定后给予半卧位以利于引流。观察切口敷料是否整洁，颈部负压引流管给予妥善固定、保持通畅有效状态，观察引流液的颜色、性质、量，颈部有无血肿，患者有无呼吸困难、声音嘶哑、手足口唇麻木抽搐等不适症状，出现状况及时处理。重点观察有无手足口唇麻木抽搐低钙血症表现。②调整饮食:饮食与手术前相反，术后进高钙食品，如牛奶、芝麻、海产品、豆制品等，并给予适量维生素D及维生素C丰富的樱桃、猕猴桃、橘子、青花菜等蔬菜水果，以帮助钙吸收，注意禁食茶、咖啡等影响钙质吸收的食物;同时也应该进食低磷的食物，如冬瓜、排骨等。③术后低血钙护理:甲状旁腺切除后，正常甲状旁腺功能尚不足，PTH分泌减少或由于骨骼大量再吸收血钙，引起“骨饥饿”，使血钙快速降低，导致神经、肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时出现喉、支气管痉挛，甚至窒息［4］。多发生在术后1～3 d，对于有手足麻木抽搐、喉痉挛、癫痫发作等急性低钙血症表现，均应积极静脉补钙，10%葡萄糖酸钙10～20 mL稀释后缓慢静脉推注(注射时间为10 min左右或每分钟静推葡萄糖酸钙含量不超过5 mL)，通常症状立即消失，如症状复发，必要时可重复给药控制症状。如抽搐严重顽固难以缓解，则考虑再给予持续静脉输注钙剂:10%葡萄糖酸钙100 mL(含元素钙930 mg)稀释于生理盐水或葡萄糖溶液500～1 000 mL内，速度以每小时不超过元素钙4 mg/kg体质量为宜。监测血清钙及血清PTH水平，必要时可预防性用药。④出院指导:指导患者合理饮食，进食钙、磷比例合适的食物。嘱患者出院后继续遵医嘱口服钙尔奇D、罗盖全至血钙恢复正常且无明显的关节疼痛，并定期监测血钙水平。嘱患者出院后每日活动颈部，如仰头、低头伸展及左右旋转颈部，做颈部全关节运动，以免颈部瘢痕挛缩。原有骨病的患者，随着骨痛症状的减轻，适量加强功能锻炼，促进肌力恢复、骨骼复原。但应注意逐渐加大活动量，以不感到疲劳和疼痛为宜。嘱患者定期复查，如有其他不适及时就诊。

综上所述，PHPT围手术期护理重点是血钙离子水平的监测及饮食、行动的护理，及其引起相应临床症状的观察与处理，尤其是术后低钙血症的观察与处理，可术后常规预防性补钙，以减少术后并发症的发生。

［1］王越琦，闾晨涛，锁涛，等.原发性甲状旁腺功能亢进症19例分析［J］.中国临床医学，2009，5(16):809-811.

［2］陈国锐，王深明.甲状腺外科［M］.北京:人民卫生出版社，2005:322-328.

［3］陈培雪，赖淑蓉，李美兰.19例原发性甲状旁腺功能亢进病人的围术期护理［J］.全科护理，2010，8(5A):1143-1144.

［4］时云.原发性甲状旁腺功能亢进并发病理性骨折1例围手术期的护理［J］.中国误诊学杂，2009，9(26):6506-6507.