杨树东，姬亚飞

(郑州市骨科医院，郑州450006)

临床上，手外伤常合并甲床的裂伤、挫裂伤甚至不同程度的缺损;另有早期损伤处理不当致后期甲床不规则增生，影响指甲正常生长。2005年8月～2011年12月，我们采取手术修复联合足趾甲游离移植治疗手指甲床缺损85例(91指)，治疗效果较好。现报告如下。

临床资料:手指甲床缺损85例91指，男76例，女9例;年龄2～65岁，平均28.6岁;切割伤6例6指，机器挤伤65例68指，电刨创伤7例8指，门挤伤4例5指，重物砸伤3例4指。其中11例11指为早期处理不当致甲床增生变形。

手术方法:本组急症手术69例。具体方法:常规双氧水、生理盐水冲洗创面，聚维酮碘消毒;指根或臂丛神经阻滞麻醉，指根上橡皮止血带。单纯切割伤，受伤甲床边缘整齐者，以6-0无损伤尼龙线直接缝合;甲床碎裂但无游离者，如甲床边缘出血情况良好，均可直接缝合修补;远端甲床少量缺损者，可适当去除末节指骨使残端骨面与残余甲床边缘一致，指腹软组织覆盖骨面并与甲床缝合，缝合的软组织不能高于甲床平面，修复后甲床以凡士林纱布包扎［2］;甲床缺损 ＞2/3者，则不宜保留残余甲床，行残余甲床包括甲基质彻底切除，创面以腹部皮瓣覆盖，二期行足趾甲游离移植;如指腹缺损与甲床缺损在同一平面，无软组织覆盖骨面，亦行腹部皮瓣修复，缝合时皮瓣边缘同样不能高于甲床平面;凡有末节指骨骨折者，均先复位并固定骨折。择期手术16例。①一期甲床缺损:用腹部皮瓣修复创面后，可在术后1～3个月行二期甲床移植。具体方法:指根阻滞麻醉，在指端背侧待移植区切除皮肤，面积与要移植足趾甲大小一致，保留皮下组织，暂时以生理盐水纱布包扎。然后，在趾根阻滞麻醉下取足趾甲游离移植。具体方法:趾根上橡皮止血带，沿趾甲周围距趾甲边缘约3 mm处切口，甲根处皮肤适当多保留，以防损伤甲基质;将带有周围皮肤的趾甲连同甲床紧贴骨面一并切下，移植于手指已准备好的创面处;缝合皮肤并打包加压包扎，10 d后打开加压包［3］。足趾创面处理:去除少许末节趾骨，直接缝合闭合切口。②早期甲床损伤因处理不当致不规则增生，水平切除增生组织直至甲床平整，以凡士林纱布覆盖，1周后去除凡士林纱布。

结果:本组甲床均成活，且外观平整。术后随访3～10个月，指甲生长正常，无明显萎缩，外形美观，能准确完成捏持、搔抓等精细动作;按中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准评定［4］，手功能达优76例、良9例。供区创面均一期愈合，无痛性瘢痕形成，不影响行走。

讨论:指甲除具有保护指端作用外，还具有握捏功能，强化指腹感觉，完成搔抓、精细物体的捏持等功能。随着人们生活水平的提高，患者对甲床损伤的修复要求也越来越高，既要恢复一定的功能，又要兼顾外形美观，特别是年轻、年幼患者，对外形的要求更加细致。我们在处理甲床损伤过程中，只要具备修复或移植的条件，不论年龄大小，都尽可能予以修复。临床报道，应用拇甲瓣游离移植修复手指甲床缺损，效果良好。我科仅在拇手指再造手术中应用该术式。

我们采取手术修复联合足趾甲游离移植治疗手指甲床缺损85例(91指)，手功能达优76例、良9例。结合本组资料，我们有以下体会:①甲床损伤术前判断很重要:在挤伤或重物砸伤情况下，部分患者只有甲下淤血，指甲无松动，甲周软组织无破损，容易漏诊甲床损伤。我们曾收治外院一期漏诊患者，指甲自然脱落后，见甲床不完整，末节指骨外露。因此，疑有甲床损伤时，一定要拔甲确诊。另外，甲床碎裂较重时，应仔细观察甲床损伤的程度、边缘有无出血等。如确认甲床不具备修补条件，应行切除，以皮瓣覆盖创面，二期足趾甲游离移植;如盲目缝合，会增加手术次数，给患者带来不必要的痛苦。②甲床修补的要求:首先要操作精细，最好用6-0无损伤尼龙线缝合;粗针粗线缝合，不但会加重甲床损伤，且缝合边缘也不易对齐。缝合后的甲床一定要保持平整，利于指甲的贴合;同时缝合甲床前，一定要先固定指骨骨折，然后缝合周围软组织，防止缝合后的甲床受到牵拉而裂开。末节指骨有骨折合并甲床中部少量缺损时，可适当短缩指骨，使甲床能直接缝合。③移植足趾甲的要求:切取甲床时，一定要紧贴骨面，保持甲床完整性，应避免甲床与趾甲分离;同时，趾甲周围要带少量皮肤，这样既便于与受区皮肤缝合，又能增大接触面积，利于血液循环的建立。④足趾甲游离的缺点:足趾甲与手指甲外形上存在较大差异，不能达到与手指甲一致的程度;切取组织较厚且不规则，打包加压不易固定，影响移植指甲的成活率;供区创面不能直接缝合，需短缩趾骨，影响足趾外形及功能。

［1］熊秉刚，欧翰杰，黎润超，等.应用部分拇甲瓣游离移植修复部分手指甲床缺损［J］.中华显微外科杂志，2011，34(6):505-506.

［2］津下健哉.实用手外科学(下册)［M］.长春:吉林人民出版社，1990:74-76.

［3］曲智勇，程国良，郝铸仁.实用手外科手术学［M］.北京:人民军医出版社，1996:51-52.

［4］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.