刘 平，尹生云，陈振兵，孙文晓，韦 卓，魏优秀，李贺伟，陈敬有，周 伟，黄 松，阮 峰

(1 华中科技大学同济医学院附属梨园医院，武汉 430077;2 新疆建设兵团农五师医院;3 华中科技大学同济医学院附属协和医院)

肱骨髁间骨折是发生在肱骨内、外髁之间及其邻近部位的骨折，导致骨折的外力复杂，骨折类型也多种多样，其治疗相当棘手。2007年9月～2011年8月，我们选择肱骨髁间粉碎性骨折38例，采用经尺骨鹰嘴截骨入路双柱固定治疗，并进行了随访观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肱骨髁间粉碎性骨折患者38例，男26例，女12例;年龄21～59岁，平均31.4岁;高处坠落伤8例，车祸19例，摔伤11例;Riseborough骨折分型:Ⅲ型22例，Ⅳ型16例;开放性骨折5例，合并神经血管损伤3例，出现张力性水泡8例;受伤至入院时间2～28 h。

1.2 手术方法及术后处理 患者取俯卧位，臂丛或气管插管麻醉下，患肢紧靠腋窝上空气止血带。作肘后正中切口，依层次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜后，游离解剖出尺神经，牵开保护。充分暴露肱三头肌的腱性部分，用2枚较细克氏针根据鹰嘴张力带需要打出2个骨道后退出克氏针，距鹰嘴近端2.5～3.0 cm处用薄锯横形截骨，向近侧背翻起鹰嘴，暴露肱骨远端关节面，清除关节腔内血肿及崁顿的软组织，克氏针临时固定复位髁间关节面将髁间骨折变为髁上骨折，后复位髁上骨折，放置内外侧多轴锁定接骨板，少量螺钉固定后，C臂机透视后按骨折固定要求上好螺钉，后活动关节评估内固定的稳定性和关节面的光滑与否。后双克氏针按原先的骨道加“8”字钢丝张力带固定截断的尺骨鹰嘴，将尺神经常规前置，术中如发现有尺神经损伤者按尺神经损伤原则处理，依次缝合伤口，切口内放置引流管。术后处理:术后根据伤口情况给予预防感染，消肿改善循环对症处理，抬高患肢，特别注意避免骨筋膜室症的发生，术后24 h被动小范围行肘关节屈伸功能锻炼和手指的曲伸活动，拔出引流管。在术后3 d开始主动行肘关节屈伸和前臂旋转的活动，锻炼后外固定托固定，术后14 d解除外固定托，术后常规口服消炎痛25 mg(3次/d)，预防骨化性肌炎。

1.3 随访项目 ①复查肘关节正侧位片:测量肘关节屈伸活动度，并与健肢对比;②Mayo肘关节能力评分:该评分法包括疼痛(45分)、屈伸运动幅度(20分)、关节稳定性(10分)、日常生活功能(25分)，评分标准:＞90分为优，75～89分为良;60～74分为可，＜60分为差。

2 结果

患者随访率100%，随访8～18个月。骨折均愈合;肘关节屈伸活动度平均为112.3°;Mayo肘关节能力评分:优12例，良19例，可6例，差1例，优良率为81.57%;术后发生延迟愈合2例，伤口感染1例，伤口延迟愈合(脂肪液化)1例。

3 讨论

肱骨髁间骨折之所以难于处理，是因为有以下几方面原因:①肘关节有解剖学特点。肱骨远端有诸多肌腱的起止点和血管神经肌腱经过，肱骨远端与肱骨干构有45°的前倾角，肱骨髁间有冠状窝在前面，鹰嘴窝在背侧，和尺骨鹰嘴构成咬合关节，远端桡侧有肱骨滑车和桡骨小头咬合，髁间骨质只有0.4 cm左右厚度，骨折好发于肱骨滑车与肱骨小头之间的纵沟［1］。②肘关节是上肢的一个重要关节。其功能障碍会对人们的日常工作造成严重的影响，应用手术切开复位行坚强内固定使损伤关节面达到解剖复位，以便术后早期的康复功能锻炼，以最大程度地恢复肘关节功能［2，3］。

肱骨髁间骨折的处理首先是确定手术时机，其后要确定手术入路。鹰嘴截骨入路对肱骨远端的关节面的显露较肱三头肌两侧提拉显露彻底，对于骨折关节面骨折线大于2条，有碎骨片且复位困难的应偏向于截骨，有利于复位、固定且有利探察周围血管神经，避免了肱三头肌的损伤，将肌肉间愈合变为骨性愈合。但上述操作有可能造成另一处“骨折”，有骨不愈合的危险［4］。我们强调，关节面解剖复位、稳定的固定并能够早期功能锻炼是肱骨髁间骨折后获得良好肘关节功能的前提。滑车切迹弧度不能恢复不仅影响肘关节稳定，而且能够造成骨性关节炎形成，同时保持肱骨髁原有的宽度［5］。系统坚强的内固定，利于术后早期开始肘关节功能锻炼，减少并发症，有利于骨折愈合［6］。

尺骨鹰嘴截骨入路能够获得充分的暴露，手术视野清晰，减少对软组织的损伤，特别是避免对肱三头肌腱的损伤，减少出血量，良好的暴露可以在直视下复位，有利克氏针临时固定建立支撑，避免软组织的阻挡。双柱固定避免了多针固定、单平面固定不够稳定的特点，能够维持骨折端的稳定，也避免了“Y”形钢板固定术中往往需塑形、塑形较困难、操作不便、同时放置过低影响肘关节伸直的特点。锁定板固定，不需要将软组织一味的剥离，可以做到“骨肉相连”，符合“BO”的观点的要求，避免了对肱骨远端血供的影响，有利于骨折愈合，牢固的固定可以让患者早期行康复功能锻炼。研究表明，术后制动未超过3周的患者，肘关节功能的优良率为100%;术后制动超过3周，优良率仅为33%［7］。本研究患者骨折均愈合，肘关节屈伸活动度平均为112.3°，Mayo肘关节能力评分优良率高，术后不良反应少。

总之，经尺骨鹰嘴截骨入路双柱固定治疗肱骨髁间骨折尺骨临床疗效良好，不良反应少。

［1］张庆武，张威.钢板内固定治疗肱骨近端骨折45例临床分析［J］.局解手术学杂志，2010，19(1):43.

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［6］Mortazavi SM，Asadollahi S，Tahririan MA.Functional outcome following treatment of transolecranon fracture-dislocation of the elbow［J］.Injury，2006，37(3):284-288.

［7］Pollock JW，Faber KJ，Athwal GS.Distal humerus fractures［J］.Orthop Clin Noah Am，2008，39(2):187-200.