马朋羽，詹美玉，高雪梅，李玉霞，杜 萍，田 军

（1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄 050011；2.河北省秦皇岛市第一医院质量控制办公室，河北秦皇岛 066000；3.河北省秦皇岛市第一医院手术室，河北秦皇岛 066000）

高强度聚焦超声治疗肝癌的麻醉管理

马朋羽1，詹美玉2，高雪梅3，李玉霞1，杜 萍1，田 军1

（1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄 050011；2.河北省秦皇岛市第一医院质量控制办公室，河北秦皇岛 066000；3.河北省秦皇岛市第一医院手术室，河北秦皇岛 066000）

肝肿瘤；体温调节；肝癌；麻醉

高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）是应用高强度超声波的一种技术，可使目标组织温度升高产生凝固性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的［1］。目前有关HIFU手术麻醉特点及处理的报道不多，并且观点不同，现将石家庄市第一医院采用HIFU治疗肝癌患者的麻醉管理经验介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选择2010年12月—2012年6月HIFU治疗肝癌患者31例，男性18例，女性13例，平均年龄（53±21）岁，平均病程（6.5±2.4）个月，平均肿瘤数目（2.6±1.2）个，最大肿瘤直径（6.6± 2.8）cm。均经实验室检查（甲胎蛋白、CA19-9升高）、影像学检查（B超、CT、MRI）和根据临床表现诊断为进展期肝癌。23例经肝穿送病理后确诊，Child-Pugh评分＜10分。合并门静脉癌栓12例，合并肝硬化16例，甲胎蛋白、CA19-9升高27例，肿瘤

TNM分期Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ分别为5、16、10例。31例患者均未发现肝外器官和淋巴结转移。

1.2 方法：根据术前影像学检查（B超、MRI、CT）了解病灶与附近重要组织器官的解剖结构关系。所有患者治疗前进行辐射区域皮肤备皮。患者诱导后，根据手术需要采取右侧卧位或俯卧位进行固定，术中视治疗情况可变换体位。

术前30min静脉注射东莨菪碱0.1～0.3mg，入室后开放上肢静脉通道，监测心电图、血氧饱和度、肛温，在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术，接传感器监测有创血压，麻醉诱导，依次静脉注射咪唑安定0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6μg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg后进行气管插管，连接麻醉机开始机械通气，呼吸参数为潮气量8～10mL/kg、吸呼比为1∶2、呼吸频率10～12次/min。插管后行中心静脉穿刺置管、测压。麻醉维持，丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.4μg·kg-1·min-1，顺苯磺酸阿曲库铵0.3～0.4mg·kg-1·h-1。通过调控输液速度和应用血管活性药物维持血流动力学稳定。手术结束前30 min停止用肌肉松弛药。常规应用格拉司琼防止术后恶心呕吐。气管导管拔管指征，意识清楚，保护性反射（如咳嗽、吞咽反射）恢复，肌力Ⅴ级，呼吸空气15min后SpO2＞95％，潮气量＞6mL/kg，呼吸频率＜20次/min。

1.3 结果：所有患者均在全身麻醉下成功完成HIFU治疗。HIFU手术时间（153±56）min。患者血压升高5例，低血压4例，心率增快18例，心动过缓2例，发热28例（体温＞40℃3例，＞38℃17例），出现ST-T改变者13例，恶心呕吐3例（经对症处理后好转）。2例患者由于术前存在严重心肝肺功能障碍，术后转入ICU行进一步治疗。1例因术中体温高进而诱发快速房颤，进行有关诊疗，暂停手术。

2 讨论

HIFU治疗肿瘤的原理是利用超声波具有生物组织内可穿透性及能量可聚集性的特点，将低能量的超声从体外聚焦到体内的特定区域，产生瞬间的高温效应（1秒钟可以使温度升至65～100℃），达到杀死瘤组织的目的［2-4］。

2.1 术前评估：除常规麻醉前评估外要注意治疗部位、肿瘤大小、相关并存疾病和预计治疗时间等。接受HIFU治疗的肝癌患者常为手术后复发或已失去手术治疗的机会，且老年患者居多，并存疾病较多，所以在术前要对患者全身状况进行仔细评估，对于高危患者要充分告知手术、麻醉风险，并签署谈话记录。

2.2 麻醉方法选择的依据：本组均为进展期肝癌的患者，其特点是年龄多偏大，而且并存疾病较多，特别是心肺系统疾病，对麻醉的耐受性较差，麻醉风险较大；HIFU治疗肝癌时，患者从腋下至膝关节上部要浸泡于水中，如果行椎管内麻醉则有发生硬膜外感染的风险；一般情况下，肝癌患者多合并凝血功能障碍，这样会增加硬膜外血肿发生的几率；HIFU治疗术中患者需要长时间保持绝对不动，且高温烧灼痛需要较强的镇痛水平，单纯基础麻醉达不到上述要求。因此，肝癌患者行HIFU治疗时不宜选择硬膜外麻醉或基础麻醉，而选择全身麻醉。

2.3 术中管理要点：诱导过程力求平稳，在插管前可做充分的表面麻醉，由于术中要经常调整体位，本研究都采用加强型气管插管。术中要与术者及时沟通，了解手术进程，不同的操作对患者的刺激不同，所需要的麻醉深度也是不同的。HIFU治疗通常包括3个步骤，即聚集定位、评估疗效和聚集治疗，其中聚集治疗时焦点区的温度会上升到一个非常高的程度，进而产生明显的烧灼样疼痛，而聚集定位和评估疗效，则刺激较轻。所以，术中须根据不同的手术操作随时调整麻醉深度。由于患者多为老年且为肿瘤晚期，术中易出现循环不稳定，本组出现血压升高5例，低血压4例，心率增快18例，心动过缓2例，ST-T改变者13例，所以术中要备好充分的血管活性药物，必要时对症处理以维持血流动力学稳定。

2.4 术中体温的变化：术中由于身体大部分浸泡在20℃左右“脱气水”中，当室温较低时，在手术开始阶段患者会有体温的下降，但随着手术时间的延长，HIFU治疗的靶区内高温传导到周围组织或随血流扩散到全身，患者体温会逐渐升高［5-6］，甚至能高至40℃，此时必须立即降低室温，降低“脱气水”温度，以及酒精浴等物理降温。本研究术中出现1例高温诱发的快速房颤，可能原因为老年患者存在冠状动脉狭窄。所以，对体温升高者要及早处理，降低心肌耗氧，减少心肌缺血发生。

2.5 术后注意事项：肝脏的周围重要器官比较多，在进行HIFU治疗时有可能会产生意外的损伤，特别是胆管、肠道和肺脏，所以术后要严密监测和观察，特别是注意有无腹痛、腹肌紧张、气促、咳嗽及咯血等。

总之，HIFU治疗肝癌患者术中应严密监测及时处理并发症，特别注意对体温的监测，确保患者围术

期安全。

［1］ 伍烽，陈文直，白晋，等.高强度聚焦超声治疗原发性肝癌的初步临床研究［J］.中华超声影像学杂志，1999，8（4）：213-215.

［2］ 汪伟.高强度聚焦超声——非侵入性肿瘤局部治疗技术［J］.中国医疗器械信息，2002，8（5）：6-8.

［3］ 邹建中，伍峰，李佩希，等.超声监控超声聚焦刀治疗肝癌及疗效评价研究［J］.中国超声医学杂志，2000，16（10）：766-769.

［4］ 孔凡斌，伍峰，王智彪，等.高强度聚焦超声治疗肝脏肿瘤［J］.临床超声医学杂志，2001，3（1）：53-55.

［5］ WILLATT JM，FRANCIS IR，NOVELLI PM，et al.Interventional therapies for hepatocellular carcinoma［J］.Cancer Imaging，2012，12（5）：79-88.

（本文编辑：刘斯静）

R614.2

B

1007-3205（2013）01-0102-03

2012-07-12；

2012-10-03

马朋羽（1982-），男，河北巨鹿人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.044