阮 婷,叶辛幸

(江苏省苏州市立医院呼吸科,江苏苏州,215002)

肺结核、肺炎、肺癌均是中国常见的肺部疾病。肺癌患者的患病率与死亡率多年来居于恶性肿瘤发病中的首位。与此同时,肺结核的发病率在全球范围也已出现明显的回升趋势,仅中国每年就新增160万例肺结核患者[1]。社区获得性肺炎包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,也是威胁人类健康的常见感染性疾病之一[2]。这三种疾病的合理诊断与治疗对控制肺部疾病与维护人群健康具有重要意义。C反应蛋白(CRP)作为急性时相蛋白在各类感染性疾病的诊断及鉴别方面已有大量报道。腺苷酸脱氨酶(ADA)是嘌呤核苷分解代谢的重要酶类,广泛存在于机体各个组织和细胞中,已用于胸腹水良恶性鉴别等方面。乳酸脱氢酶(LDH)是一种糖酵解酶,是炎症反应的重要标志物,可用于结核和恶性胸腔积液的鉴别。目前,对上述三种疾病的血清CRP、ADA、LDH在其诊断及鉴别的临床价值并不完全清楚[3]。本研究探讨血清CRP、ADA、LDH 在肺结核、肺癌、肺炎中的鉴别诊断价值,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年2月—2012年2月呼吸科收治的116例患者,其中肺结核36例,肺炎40例,肺癌40例。纳入标准:①自愿加入本项目研究,告知研究目的与意义后,签署知情同意书;②肺炎由临床表现、实验室检查、血培养结果、X线检查等明确诊断,且均为初诊患者,诊断前1周未服用抗生素;肺结核由临床表现、痰液结核菌抗酸染色、X线等影像学方法明确诊断;肺癌由临床表现、细胞学或肺穿刺病理检查、CT等影像学检查证实。排除标准:①已同时合并其他疾病如肺水肿、肺栓塞、下肢深静脉血栓、其他恶性肿瘤、慢性肝肾功能衰竭、慢性心力衰竭、急性心肌梗死、慢性肝脏疾病、脉管炎、结缔组织病、急性胰腺炎等,排除呼吸系统之外还存在细菌感染者;②不配合本次研究者。肺结核患者中男19例,女17例,平均年龄(47.41±8.31)岁;肺癌患者中男22例,女18例,平均年龄(50.88±10.32)岁;肺炎患者中男19例,女 21例,平均年龄(45.23±9.20)岁。三种疾病患者性别分布(χ2=0.473,P=0.789)、年龄(F=2.49,P=0.190)等方面比较无显著差异。

1.2 检测方法

所有患者采集晨起空腹肘静脉血5mL,3000 r/min离心10 min后取上层血清,统一保存于-80℃冰箱待测ADA、LDH、CRP水平。采用全自动生化分析仪(日本HITACHI 7600-020)检测血清ADA、LDH、CRP水平,采用配套试剂盒,严格依照程序操作,总检测时间不超过2 h。

2 结 果

肺结核患者的血清ADA水平为(55.12±13.85)U/L,显著高于肺炎患者的(19.41±4.91)U/L和肺癌患者的(24.32±4.12)U/L,差异均有统计学意义(P<0.05);肺癌患者血清LDH水平为(445.31±89.31)U/L,显著高于肺炎患者的(113.21±47.31)U/L,但与肺结核患者的(366.31±76.21)U/L比较无显著差异;肺炎患者血清CRP水平为(75.31±10.34)mg/L,显著高于肺癌患者的(43.12±8.65)mg/L和肺结核患者的(34.31±4.51)mg/L,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

ADA、CRP、LDH是三种常见的用于辅助诊断肺部疾病的血清、胸腔积液标志物。ADA是嘌呤核苷代谢的重要酶类,催化腺嘌呤核苷转化为黄嘌呤和氨,引起中性粒细胞浸润和增加。淋巴细胞和肺组织中均含有丰富的 ADA,但血清ADA活性与淋巴细胞数量无关,而与淋巴细胞活化程度及活化数目相关。淋巴细胞中的ADA活性约为血清的40～70倍,T淋巴细胞较B淋巴细胞中该酶的活性更高[4]。由于结核病主要是由T淋巴细胞介导的细胞免疫,T淋巴细胞被破坏后的ADA进入血清中,导致结核患者血清ADA水平及活性明显升高[5],因此,血清ADA水平是活动性肺结核的一种重要血清标志物。本研究结果发现,肺结核患者血清ADA水平显著高于肺癌与肺炎患者。部分肺癌患者也可出现ADA的活性升高,可能由于肺组织受细胞浸润,淋巴细胞内酶释放入血,或者由于肿瘤细胞中的核酸代谢速度增强,导致ADA相关核酸代谢活性升高,从而导致血清ADA活性升高,但其升高水平不及肺结核,略高于肺炎患者的水平。因此,血清ADA的检测在肺结核与肺癌、肺炎的鉴别诊断上有较高的临床价值。目前,由于中国结核病疫情出现明显回升,仅次于印度居世界第2位,全国约有450万人罹患结核病,每年因结核病死亡的人数可达13万[1]。大量研究及临床经验表明,肺结核的漏诊及误诊率高,普通常规检验诊断方法诊断结核病有较大难度,直接胸腹腔积液查抗酸杆菌阳性率不高,诊断肺结核仍以临床表现、常规胸腹腔积液检查及结核菌素皮肤试验等结果综合判断来确诊,缺乏较好的特异性检验方法,而通过血清ADA的检测可明显提高结核病诊断率,从而帮助临床医师明确诊断。

CRP是一种急性时相反应蛋白,主要由肝细胞合成,健康人群血清中含量很低,一般小于<10 mg/L,但在组织损伤及坏死、感染、恶性肿瘤等情况下会急剧上升,当病变消退后,又可逐渐下降并恢复正常。在炎症反应或损伤修复过程中,由巨噬细胞释放的各种白细胞介素因子刺激加速CRP的合成,因而在血清中显著升高甚至可达正常人的几十倍,是较敏感的炎症蛋白。CRP能与含有磷酸基的物质结合形成复合物,通过经典途径激活补体,并通过特异的CRP受体增强吞噬细胞的吞噬作用及中性粒细胞的趋化性等方式起到防御感染性疾病的作用。CRP也可与血小板激活因子结合,抑制其活性,在控制炎症反应的过程中起调节作用[6]。曾有研究认为血清中CRP的生成受炎症前细胞因子IL-6、IL-1b和TNF-α的调节[7],而这些细胞因子与肿瘤的生物学行为有密切联系,可能是恶性肿瘤患者血清CRP水平升高的机制之一,但本研究发现血清CRP不是肺癌的特异性标志物,虽然三种疾病患者血清CRP水平均有所升高,但肺癌患者血清CRP的升高程度不及肺炎患者,与肺结核患者相当,这可能与部分肺癌与肺结合患者均合并肺部感染有关。目前肺癌的发病率和死亡率在世界各国均呈逐年上升趋势,许多国家肺癌居男性各种恶性肿瘤死亡之首位,而在女性死亡原因中仅次于乳腺癌。肺癌的总体预后很差,5年生存率仅为10%～15%。因此肺癌的早期诊断、早期治疗是十分必要的,近年来对肺癌血清特异性标志物的研究也在逐步深入,多种肿瘤标志物与肺癌的发生有关,但仍然需要多种肿瘤标志物或炎症反应标志物联检以预测肺癌的发生及预后。

乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶,存在于机体所有组织细胞的胞质内,其中以肾脏含量较高。LDH主要含有五种同工酶,包括LDH1-5,并存在明显的组织特异性,人心肌、肾和红细胞中以LDH1和LDH2为多,骨骼肌和肝中以 LDH4和LDH5最多,而肺、脾、胰、甲状腺、肾上腺和淋巴结等组织中以LDH3最多。由于肺内含LDH3较多,肺部疾患时血清LDH3常可升高。肺脓肿患者的血清LDH3,LDH4常与LDH5同时升高[8]。本研究发现,肺癌、肺结核患者血清LDH均显著增加,高于肺炎患者,但二者之间比较并无明显差异,这主要由于组织细胞中的LDH酶活性远远高于血清,血清LDH增加特异性不如组织细胞渗出液,如胸腔积液。由于胸腔积液多由组织细胞损伤所致,因此在有组织损伤时,LDH在鉴别积液性质方面较血清意义更大,因而对于合并胸腔积液的肺癌患者,需参考胸腔积液LDH水平。

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