陆长春，李晓林

(上海市第六人民医院-骨科，上海 200000)

后踝骨折的治疗方式目前临床上存在较大争议，对于后踝骨折的手术指证尚未有明确规定，不同的骨折分型也需要采用不同的手术入路和内固定方式。后踝骨折常累及内外踝，因此，治疗方案和手术入路的选择常常需考虑内外踝骨折的情况及后踝骨折块的大小以及位置。根据骨折分型和患者自身情况可选择保守治疗和手术治疗。手术治疗包括后外侧入路、后内侧入路、后外侧联合后内侧入路以及经皮踝前拉力螺钉固定等手术方式。手术时间、内固定方式以及对周围软组织的保护均对预后有较大影响。本文就后踝骨折的分型与治疗进展作一综述。

1 后踝的生理解剖特点

解剖上后踝也称胫骨远端后结节，由皮质骨、松质骨及关节软骨构成，有增大胫距关节接触面积、降低胫距关节单位面积压力的作用。外、后踝及下胫腓后韧带是维持踝关节稳定及踝穴正常状态的稳定结构。

2 诊断与分型

2.1 诊断 明确外伤史，高处坠落伤、交通伤、运动伤都可导致踝关节骨折。后踝骨折是由于在惯性的作用下，胫骨随身体继续向前运动，后踝与距骨发生水平剪切、撞击，与同时存在的地面向上的反作用力形成向后上方的合力使距骨撞击后踝造成骨折［1］。单纯后踝骨折较少，常合并内外踝骨折。骨折后患者表现为踝部疼痛，踝关节活动受限，伤侧踝肿胀，局部压痛，可有瘀斑，常不能负重行走。后踝骨折的诊断通常不能仅限于X 线摄片。对于高暴力型踝关节骨折术前踝关节CT 可提高后踝骨折的检出率，避免漏诊。Ferries等［2］对照研究采用常规X 线片和CT 片测量25例三踝骨折患者后踝骨折碎片的大小，54%患者X 线片与CT 片测量结果不符，由此认为侧位片在测量后踝骨折碎片大小方面是不可靠的。因此，患者术前完善踝关节CT 检查是后踝骨折分型必不可少的方法。

2.2 分型 后踝骨折脱位是临床上常见的踝部损伤，目前有多种分型方法:Lauge－Hansen 分型、Weber/AO 分型、CT 影像分型等。分型体系的主要作用是将踝关节常见骨折类型加以分组，并根据分型指导治疗方案以重建踝关节的稳定性。

2.2.1 Lauge－Hansen 分型 临床上最常用的是Lauge－Hansen 分型。这种分型根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向和不同的创伤病理改变将踝关节骨折进行分类，分为Ⅰ旋后－内收型、Ⅱ旋后－外旋型、Ⅲ旋前－外展型、Ⅳ旋前－外旋型、Ⅵ垂直压缩型［3］。旋前、旋后指的是受伤当时足所处的位置;内收、外展、外旋指的是距骨在踝穴内受到应力后的移动方向。旋前、旋后的判断:以腓骨损伤的平面为标准，下胫腓联合平面及其下方的损伤为旋后型，高于下胫腓联合平面的损伤为旋前型。旋后－内收、外旋型的判断:位于踝内侧与水平间隙交界处且骨折线呈较垂直斜向内上方的内踝骨折、外踝的螺旋型骨折是两型的特点。旋前－外展型的判断:踝关节水平间隙以下的内踝横骨折或三角韧带断裂，腓骨的短斜或伴外侧有小蝶型骨块的粉碎性骨折。如腓骨折为螺旋型则为旋前－外旋。Lauge－Hansen 分型中涉及后踝骨折常见于旋后－外旋损伤的Ⅲ、Ⅳ型和旋前－外旋损伤的Ⅳ型。此种分型基于损伤发生的机制，故常用于指导闭合复位。赵景华［4］认为此型方法不仅能全面反映损伤的全部结构及损伤的程度，而且能对治疗方案的选择及治疗技巧的应用起指导作用。Kolodziej 等［5］通过Lauge－Hansen分型指导治疗旋后Ⅳ型骨折取得较理想的疗效。Pakarinen等［6］通过Lauge－Hansen 分型选择相应的手术方案进行治疗，结果认为一个稳定的后踝骨折分型系统可决定后踝骨折的治疗方案。

2.2.2 Weber/AO 分型 Weber/AO 分型用于指导手术治疗踝关节骨折，但由于其提出的腓骨被认为是踝关节稳定的首要因素，所以Weber 分型主要基于腓骨骨折的水平。后踝骨折可见于AO 分型的各型之中，都与其他骨折合并存在，在A3型中主要表现为后内侧骨折块，常见于旋后内收损伤，由距骨直接撞击后踝后内侧所致;在B3 或C型中则主要是后外侧骨折块(Volkmann 骨折)，除少数撕脱性骨折，多数骨折块较大，主要由于距骨过度外旋并向后半脱位时直接撞击后踝后外侧角所致。

2.2.3 CT 影像分型 而Hermans 等［7］通过对293例踝部骨折病例，由3 名医师互不干扰地分别应用三种分型方式进行分型，其中有10%的病例在Lauge－Hansen 分型中无法分型，7%的病例在AO 分型中无法分型。他认为这两种分型方式在指导选择治疗方案时存在分型涵盖不全，从而影响治疗方式选择的缺陷。Mats 等［8］认为，对于后踝骨折Lauge－Hansen 分型和AO 分型都没有考虑每种骨折类型中严重程度的区别，可信度较低。WANG Zhi-sheng［9］对2003—2006年治疗的88例后踝骨折，根据后踝主要骨折块大小、部位和骨折线等进行CT 分型，并给于相应治疗，所有患者均获随访，平均随访时间2.6年。Baird-Jackson 评分优良率为85.2%，认为CT 能够明确后踝骨折的组织解剖学变化，对临床治疗有重要意义。目前借助CT 检查将其分为Ⅳ型:Ⅰ1型:胫骨下端穹隆后缘的1个或多个小撕脱骨折;Ⅰ2型:胫骨下端穹隆后外侧的小楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积小于20%;Ⅱ1型:胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积大于20%且小于25%，无原始向后全脱位或半脱位;Ⅱ2型:胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积大于20%且小于25%，并有原始向后全脱位或半脱位;Ⅲ型:胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积大于25%;Ⅳ型:骨块所占胫骨下端穹隆面积大于25%，骨折线涉及胫骨切迹至内踝［9］。

3 治 疗

踝关节骨折约占全身骨折的3.9%，其中累及后踝的骨折占14%～44%［10］。研究表明，伴有后踝骨折的患者发生创伤性关节炎的概率要明显增加［11］。因此，伴有后踝骨折的踝关节骨折的正确治疗对降低创伤性关节炎，帮助病患获得较满意的术后功能恢复有重要意义。后踝骨折的治疗分保守治疗和手术治疗。对于后踝骨折块累及关节面小于25%时一般采取保守治疗［12，13］。有研究指出，后踝骨折小于1～2 mm 的移位不复位与解剖复位的预后没有明显差异［14］。对于骨折块较小的后踝骨折在合并腓骨骨折的治疗中，复位固定腓骨后的后踝骨折块常能自行复位［15，16］。

3.1 后踝骨折的手术指证 后踝骨折常累及胫骨关节面，手术治疗可以解剖复位，实现早期功能锻炼并防止创伤性关节炎的发生［17，18］，早期恢复关节活动、关节面解剖复位对恢复关节面的完整明显优于非手术治疗，但术后关节病的发生率也较高［14，17］。因此，后踝骨折的手术指证尚存较大争议。1960年，McLaughlin［19］回顾分析20 多年中后踝骨折闭合复位的大量病例，发现患者后踝骨折片累及关节面超过25%，无论最初的手法复位如何精确、复位后采取怎样的外固定措施保持复位，最终全部发生一定程度的距骨向后半脱位，从而导致创伤性关节炎。为此，作者首次提出以25%作为施行内固定术的分界线。这个观点后来得到大多数骨科医生的认同［20］，成为最广为接受的后踝骨折手术指证之一。LIU Zhi－qiang 等［21］通过建立踝关节三维有限元模型对后踝关节面进行分区、切割，模拟计算后踝不同骨折范围条件下施加正常应力时的关节软骨接触面积、最大接触应力、平均接触应力、最大位移等参数，结果显示后踝骨折面积超过1/3时，关节接触面积明显减小，应力变化明显增加，关节位移趋势增加，预后不佳，具有手术复位固定的指证。Vries 等［12］研究分析13例后踝骨片大于25%的患者，其中5例未行内固定，平均随访13年并用多项指标进行评价，结果显示行与未行内固定两组病例的预后没有差异。但这种闭合复位不固定的观点至今未成为主流，主要有2个问题:a)直接支持此观点的文献量太少;b)文献中研究的病例数太少。Maeko等则通过生物力学研究表明对波及关节面25%以上的后踝骨折需要固定，以避免关节面应力分布改变，从而导致发生创伤性踝关节炎［22］。Langenhuijsen 等［23］认为，侧位片上后踝骨折涉及关节面大于等于10%时，如果内、外踝复位固定后仍存在移位大于等于1 mm 时，则需要行复位固定治疗。Naoki 等［24］研究发现，后外侧斜行(Ⅰ型)骨折的骨折块平均涉及11.7%踝关节面，而内侧延伸型(Ⅱ型)骨折平均涉及29.8%踝关节面，向内延伸有时甚至包括整个内踝。他们认为，对于Ⅰ型骨折，只要在外踝固定后后踝骨折块仍存在移位时才行切开复位内固定。对于Ⅱ型骨折，包括两部分骨折块时只固定内踝，固定后的Ⅱ型骨折就等同于Ⅰ型骨折，如在内外踝固定后Ⅱ型骨折的后外侧骨块仍存在移位时再行固定。对于全部只有一个骨折块的Ⅱ型骨折，宜行切开复位内固定治疗。

3.2 手术方式 对于后踝骨折，采用何种手术入路往往取决于后踝骨折片的位置。常见的手术入路包括后外侧入路、后内侧入路和后外侧切口联合后内侧切口等几种。

3.2.1 微创闭合复位 近年来微创手术越来越受到广大医师的青睐，苏文先等［25］随访9例(平均随访时间17个月)采用4.0 mm 钛质空心螺钉经皮内固定治疗的合并后踝骨折的患者(旋后外旋7例，旋前外旋2例)，所有患者后踝骨折块大小在侧位X 线上均超过胫骨远端关节面的25%，且移位程度大于2 mm。术中首先复位并固定外踝和内踝，根据术前CT 情况选择术中导针的位置与方向。结果9例后踝骨折均骨性愈合，从而认为经皮微创空心钉内固定是治疗后踝骨折较为理想的内固定方式，具有创伤小、固定可靠等优势。Tornetta 等［26］则提出从前向后的松质骨螺钉固定后踝骨折不够牢固，推荐沿腓骨后缘的切口，并用3-4 孔1/3 管形钢板及松质骨螺钉固定后踝骨折。Thomas［27］则认为后踝骨折属于胫骨干骺端骨折，固定该骨折块的目的主要是对抗骨折块潜在的轴向滑移应力，传统的闭合间接复位多采用空心拉力螺钉固定，其固定强度常常是不够的。Li Yong－duo 等［28］通过31例三踝骨折中的后踝骨折进行固定，其中对14例后踝关节骨折波及胫骨远端关节面小于等于25%者行2 枚拉力螺钉内固定，对17例后踝关节骨折波及胫骨远端关节面大于25%者行钢板螺钉内固定术治疗，结果显示后踝关节骨折块波及胫骨远端关节面小于等于25%时拉力螺钉内固定能提供良好的稳定性，大于25%时钉板固定是一种有效的固定方法，能提供更为牢固的稳定性，满足早期功能锻炼的需要。Gardner 等［29］通过临床实践调查报告显示，临床上更多的是采用直接地显露骨折块并钢板固定而非间接复位后螺钉固定的手术方式。LEI Lei 等［30］回顾分析2006—2012年间应用空心钉内固定术(48例)及钢板内固定术(36例)治疗后踝骨折患者84例，结果所有患者均获随访，平均16.2个月，前者AOFAS 评分平均85.4 分，后者平均89.6 分，有统计学差异。因此得出结论，对于复杂的后踝骨折(Ⅲ、Ⅳ型)的治疗，钢板固定可以提供比空心钉更好的治疗效果，使踝关节功能最大限度地得到早期恢复。

3.2.2 后外侧入路 后外侧入路近年受到临床的重视有所增多，多数学者［31，32］认为此入路更适用于后外侧型后踝骨折。Naeder 等［31］提出对于后外侧型后踝骨折片，如果不能随腓骨一起复位，则采用后外侧入路，因为此入路具有容易、安全、快速的特点，且易于在后踝放置支撑钢板，防止二次移位。Abdelqawad 等［33］采用后外侧入路对12例后踝骨折患者进行治疗，10例获得随访，无感染病例，其中2例关节面发生2 mm 移位，其余病例均骨性愈合。因此，作者认为后外侧入路固定后踝骨折是一种有效的、可直视下完成复位并给予坚强内固定的手术方式。Forberger 等［34］对45例后踝骨折患者行后外侧入路进行固定，其中AO 分型A3型1例，B3型35例，C1型7例，C2型2例。术后随访25个月，5例存在软组织问题，其中1例需二次手术，2例术后出现复杂性踝关节疼痛，所有病例均未出现骨折块再移位。随访病例用改良后的韦伯足踝功能评分系统评分，平均得分93 分。得出结论:后外侧入路能够较好地暴露骨折端，利于解剖复位和完成稳定的内固定，使患者术后得到较好功能恢复。邓建华等［35］对17例后踝骨折患者(旋后外旋型11例，旋前外展型3例，旋前外旋型3例)均采用改良的后外侧入路即后外侧跟腱-腓骨间入路行切开复位内固定，术后平均随访14.2个月。所有获得随访的患者无切口愈合问题，无骨折再移位，无内植物松动、切出，所有骨折患者均获骨性愈合，步态正常，无需借助辅助工具。因此认为采用改良的后外侧人路治疗后踝骨折，安全简便、显露清晰，可直接精确地复位关节面，并进行稳定的固定。

3.2.3 后内侧入路 Bois 等［36］研究分析17例全部采用后内侧手术人路的Ⅱ型后踝骨折，术后平均随访9.4年，患者获得较好的临床预后。作者将后内侧入路描述为皮肤切口沿着胫骨远端的后内侧边缘和内踝、胫后肌腱朝向距跟关节的方向，认为这样的切口可以很清楚地显露整个后踝骨折片。传统上对Ⅰ型后踝骨折之所以先复位固定外踝，是因为下胫腓联合韧带的作用常可使后踝也获得复位，而这对Ⅱ型后踝骨折很难做到，固定外踝的钢板螺钉反而会影响术中透视，从而影响对胫骨远端的复位固定。所以，手术顺序为后内侧切口至后踝、内踝，外侧或后外侧切口至外踝。Mizel等［37］也描述了该入路，提出从内踝近侧5 cm 处切开，绕过内踝顶点弯向前方，理想情况下切口应置于内踝的前缘和后缘之间。

3.2.4 后内侧联合后外侧入路 张士波等［38］报道认为若后踝后内方和后外方骨块均较大，则联合使用后内侧与后外侧两种人路，使用这种联合切口处理cotton 骨折可取得良好疗效。Weber［39］报道，对10例有后外侧、后内侧2个后踝骨折片的患者(其中后内侧骨片较大并累及内踝后丘)，先采用标准后外侧切口临时固定后外侧骨片，然后沿胫后肌腱做后内侧切口并用2.7 mm 1/4 管形钢板固定后内侧骨折片(为避免损伤胫后肌腱及骨折片血供，固定置于该骨片周围)，最后用防滑钢板及拉力螺钉固定后外侧骨折片。最终9例患者获得满意疗效，1例畸形愈合患者经再次手术后疗效满意。邓建华等［35］也认为后外侧入路联合后内侧入路可完成三踝骨折的内固定，操作简便，解剖复位关节面，固定可靠，可获得满意的治疗效果。

Miller 等［40］通过对9例后踝骨折患者行直接固定后踝骨折块，对14例只固定下胫腓韧带的患者术后足踝功能评分发现，只固定下胫腓韧带可以达到与直接固定后踝同样的效果。

4 结 语

后踝骨折的治疗方式目前临床上存在较大争议。对于后踝骨折的手术指证尚未有明确规定，不同的骨折分型也需要采用不同的手术入路和内固定方式。后踝骨折常累及内外踝，因此治疗方案和手术入路的选择常常需考虑内外踝骨折的情况及后踝骨折块的大小以及位置。根据骨折分型和患者自身情况可选择保守疗法和后外侧入路、后内侧入路、后外侧联合后内侧入路以及经皮踝前拉力螺钉固定等手术方式。手术时间、内固定方式以及对周围软组织的保护均对预后有较大影响，不可一味地追求解剖复位而过多延长手术切口和手术时间，过多地破坏骨折端周围软组织及血供，要保证能在较短的时间内对骨折进行准确的复位，减少损伤，和较为牢靠的内固定，从而减少患者创伤性关节炎的发生，帮助病患早日功能锻炼。以上几种内固定方式的疗效尚需大量临床资料为佐证，通过大量临床病例的随访效果比较，希望能在面对骨折患者时能够选择最适合的手术方式，给患者带来最好的疗效。

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