刘东斌 刘家峰 徐大华 王悦华 仝小刚 郑亚民 蔡伟 张小丽 王会元 王剑 李非

腹腔镜胆囊切除术(LC)早已成为胆囊结石手术金标准。对于胆囊结石合并胆总管结石病人的腹腔镜治疗还未有相应的标准。我院自2009年12月至2012年8月，经腹腔镜胆囊切除，胆总管切开纤维胆道镜探查取石，一期缝合治疗的胆囊结石合并胆总管结石病人共计53例，其中≥65岁老年病人35例，手术取得较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组资料中，35例病人均为2009年12

月至2012年8月我院住院患者。其中男16例，女19例，年龄65～81岁，平均(68.7±4.08)岁，均为胆囊结石合并胆总管结石。术前合并高血压19例，2型糖尿病10例，冠心病9例，慢性阻塞性肺疾病3例，脑梗死1例。病程3 d至12年，平均3.8月。其中10例有不同程度的黄疸和急性胆管炎，总胆红素34～72 μmol/L，直接胆红素15～46 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶45～216 U/L;腹痛18例;发热6例，体温37.9℃～39.1℃。35例患者术前均行B超及磁共振胰胆管造影(MRCP)检查，MRCP测定胆总管直径范围为0.8～2.3 cm，平均1.20 cm。经MRCP检查提示，单发结石26例，直径0.5～2.0 cm;多发结石9例，最多结石5枚，直径0.5～1.5 cm。

1.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉，腹压保持12～14 mmHg，四孔法完成手术。患者体位及外科医师位置与腹腔镜胆囊切除术相同。各套管针穿刺部位相应下移，主要取决于腹腔充气后腹壁充气程度。腹腔镜位于脐上，主操作孔位于剑突下，其余两孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线与脐水平线交点水平。腹腔镜常规探查了解病变情况，先解剖胆囊管及胆囊动脉，如胆囊动脉影响游离胆囊管可将其结扎后切断，此时便于辨别胆囊管、肝总管及胆总管三者关系，用钛夹或Hem-o-lock夹距胆总管0.5 cm夹闭胆囊管，但暂不切断，牵引之，显露胆总管。于剑突下套管置入腹腔镜穿刺针试穿胆总管，使用腹腔镜切开刀视术前MRCP提示结石大小切开胆总管前壁0.5～1.5 cm。首先将冲洗器接软管水冲取石，对于较小结石(＜0.8 cm)可能将其自胆总管内冲出。由主操作孔将纤维胆道镜置入胆总管探查，如有结石通过纤维胆道镜(外径5 mm)置入Cook取石网篮取尽结石。如结石较大则使用取石钳等器械取石，水冲洗联合器械取石，液电碎石，多种方法联合胆道镜网篮取石冲洗胆总管，验证胆总管结石数目与MRCP数目相当。所有患者最后均再次经胆道镜检查，无残余结石，胆管远近端通畅无狭窄。使用4个“0”Vircyle(美国强生公司)间断“8”字缝合(6例)或连续缝合(29例)。常规放置Penson腹腔引流管于右肝外侧，自右侧腋前线戳口引出固定。

2 结果

本组老年病人腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查取石术一期缝合均取得成功。本组手术时间57～170 min，平均(89.1±43.3)min。出血量 10～100 ml，平均(35.0±22.9)ml。术后住院时间5～10 d。1例病人因急性胆管炎、胆总管结石、胆囊结石入院，既往有脑梗死，因偏瘫、失语无法配合检查。术中取出胆总管结石2枚，切除胆囊。纤维胆道镜发现胆总管壁水肿。术中同时行ERCP胆总管内留置经内镜鼻胆管引流术(ENBD)引流管，同时一期胆总管缝合，术后第2天行ENBD胆总管造影未见残余结石，第3天拔出ENBD引流管，术后5 d痊愈出院。本组病例中发生胆漏2例，1例病人术后腹腔引流可见胆汁，前3 d 分别为100、150、170 ml，第 4 天引流液消失，腹穿及腹部CT证实胆漏且引流不畅，再次腹腔镜探查，发现胆总管上端有胆汁漏，4个“0”Vircyle线“8”字缝合后冲洗腹腔，再次手术后第6天出院。另1例胆漏病人腹腔引流管每日引流量约30～150 ml，于术后第5天胆漏消失，1周内拔除引流管。余33例均无并发症，腹腔引流管24～72 h拔除。所有病例无黄疸、发热、胰腺炎、胆道感染等并发症。残余胆总管结石1例，此例病人术中取出结石4枚，术后1月再次出现发热，黄疸等急性胆管炎表现，行MRCP显示胆管下端仍有结石一枚，行ERCP取石后3 d出院。所有病人术后随访4月至2年，B超或MRCP检查未发现有胆道残余结石。

3 讨论

老年胆总管结石是我国老年人的常见疾病，对部分老年胆总管结石、胆囊结石病人实施LC，纤维胆道镜探查取石，胆总管一期缝合术，效果较为满意。

3.1 严格掌握老年病人腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术适应证 传统的胆总管探查T管引流术已有100多年的历史，其疗效已被广大外科医生所公认。腹腔镜下胆总管切开、胆道镜取石、T管引流术、胆总管切开取石术(LCHTD)，具有微创外科的特征，手术创伤较开腹手术明显减少，腹腔粘连形成少。但放置T管就会有相应的弊端，如胆汁大量丢失引起水电解质紊乱;T管脱落或拔出后引起胆漏，造成胆汁性腹膜炎;术后T管窦道形成缓慢，使腹腔镜手术后带T管时间延长，老年病人一般需6周以上，患者携带不便，需二期造影后拔除，增加了患者的痛苦及治疗费用［1］。腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术可以一次性解决胆囊结石及胆管结石，且术后不需留置T管。相比较而言具有微创、不影响十二指肠乳头功能、病人恢复快、住院时间短、无需再次造影拔管等优点［2-4］。近期有Meta分析也认为，腹腔镜胆管取石一期缝合比腹腔镜探查T管引流更为安全有效［5-6］。

但并不是所有胆囊结石并发胆总管结石病人都适合此手术方式，目前该术式还是应用于特定病例，不能完全取代传统的T管引流术及腹腔镜胆总管切开取石T管引流术，后2种术式仍是前者安全手术的基础和保证。我们认为严格掌握老年病人腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术的手术适应证是手术安全和成功的保障。本组病例手术适应证为:(1)术前MRCP或CT明确的原发性或继发性胆总管结石，不伴肝内胆管结石，胆管内结石＜5枚;(2)胆总管直径≥0.8 cm，胆总管下端无狭窄者;(3)胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变;(4)胆总管内结石已取净且取石数目与术前MRCP胆管内结石数目一致;(5)胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者。

3.2 腹腔镜胆总管探查一期缝合老年病人围手术期处理 由于机体解剖结构和生理功能衰退，机体的免疫力和防御功能减弱，对感染的应激能力降低，对药物治疗的反应及对药物的代谢能力与青壮年不同，使老年人围手术期的并发症和死亡率增加［7-8］。本组老年病人术前合并高血压19例，2型糖尿病10例，冠心病9例，慢性阻塞性肺疾病3例，陈旧性脑梗死1例。术前行心电图、血气分析、超声心电图、肺功能、动态心电图(Holter)等检查，使用ASA，Goldman评分系统及改良POSSUM评分系统评价心肺功能。必要时调整血糖及保护肺功能。高血压病人术日清晨口服降压药物。对于心肺功能较差病人术前进行多学科讨论，麻醉科、心脏内科、呼吸内科、手术医师共同参与，保障病人围手术期安全。

本组病人术前均行腹部B超及MRCP或CT检查，术前明确胆囊及胆总管结石情况，术前评估出病人胆总管内结石数目，术中与取出结石数目比较，对于结石较多者应认真行胆道镜检查以免遗漏结石。本组中有1例病人术前结石评价3枚，术中亦取出3枚，但术后1月再发胆管炎情况，行ERCP取出胆总管残留结石1枚，再次回顾MRCP显示结石4枚。故准确判断胆管内结石数目十分重要。病例中胆总管直径均＞0.8 cm，对于胆总管直径＜0.8 cm的胆总管结石合并胆囊结石病例我们采用先ERCP取石再行LC进行治疗，以免造成胆管狭窄。对于胆管壁水肿伴有脓苔或十二指肠乳头水肿开闭功能不良的病例我们不建议一期缝合。

3.3 手术注意问题及技术要点 腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术手术trocar的选择，操作口选择应稍低于LC，合理布局有利于手术。本组病例均选择四孔法。气腹压力在老年病人选择10～12 mmHg。腹腔镜手术对正常生理状况下的成年人不至构成严重的影响［9］。胆总管切开部位选择胆总管第1段前壁，胆总管切口的长短视结石大小和数量而定，一般为0.5～2 cm长，不宜过大，否则影响胆道镜的探查。

技术要点包括:(1)术者应具有熟练的腹腔镜及纤维胆道镜技术;(2)术中取石可应用水冲洗，取石网篮及开腹取石器械，但操作应轻柔，尽量减少对胆管，尤其是Oddis括约肌的刺激;(3)高质量胆道镜的技术，防止术后胆总管残留结石;(4)熟练掌握腹腔镜缝合打结技术，可靠缝合胆总管壁:本组应用4个“0”Vircyle缝合胆管壁，针距0.2～0.3 cm，本组前6例行“8”字间断缝合，其后均行连续缝合，缝合完毕后可使用花生米拭子或纱布仔细检查;(5)术后放置腹腔引流管，Penson引流管前8例放置于Winslow孔，后27例放置于肝脏右侧。本组1例因胆漏再次行腹腔镜探查的病人发现位于Winslow孔处的引流管周围网膜包绕，引流不畅，因此其后均将引流管放置肝脏右侧，此处引流效果很好;笔者体会，只要严格掌握腹腔镜胆总管探查后胆管一期缝合术的手术适应证和手术操作技术，胆道下端通畅及缝合技术满意，一般不会发生胆漏。另外腹腔引流管也很重要，轻微的胆漏可通过该管的持续引流而自行愈合，并不致二期手术，所以笔者常规放置引流管48～72 h。腹腔镜胆总管探查术后胆管一期缝合术式效果好，具有创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点;减轻了患者的痛苦，节约了住院时间及费用。只要严格掌握适应证，熟练操作技能，腹腔镜胆总管探查后胆管一期缝合术是安全的。

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