徐维虹

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127)

先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia，CEA)是常见的新生儿畸形。据国外统计，活产儿中发病率为1/3000～1/4500，食管闭锁不伴有食管气管瘘的患者被分为A型或I型食管闭锁，占食管闭锁总数的5% ～7%［1］。在大多数I型食管闭锁患儿中，食管盲端距离经常太远无法1期直接吻合，目前多认为盲端距离大于2～3 cm的食管闭锁为长段型食管闭锁［1］。胸腔镜治疗先天性食管闭锁目前在国际上比较常见，它以其良好的美容效果、术后并发症少而越来越被人们接受［2］。由于其操作难度大，对手术者、麻醉师以及护理人员均提出了很高的要求。我院于2011年6月收治1例Ⅰ型食管闭锁，经胸腔镜下分期手术(Ⅰ期食管盲端外牵引，Ⅱ期食管端端吻合)，取得良好效果，现将手术配合报道如下。

1 临床资料

患儿男，年龄2个月，体重2510 g。入院时伴有肺炎、呼吸性酸中毒、黄疸，行上消化道造影证实为I型食管闭锁，食管两端相距6 cm，外院已行胃造瘘。入院后给予积极治疗肺炎，纠正内环境紊乱。经保守治疗后病情稳定，营养得到调整后，先行胸壁外牵引，再进行2期手术。

2 手术方法

2次手术均行气静复合麻醉。1期先胸腔镜下进行食管两盲端充分游离，通过胸壁外进针，垂直褥式缝合两端食管浆肌层，将缝线以2枚纽扣固定在胸壁上，分别进行相反方向牵引，并且每2天向钮扣下垫入0.5～1 cm硅胶垫片向外牵引1次，使盲端相互靠近，以缩短两者间距离，10 d后通过造影发现食管上下端已经接近，之间的距离大约在1～2胸椎椎体，连续牵引2周后通过胸腔镜进行2期食管端端吻合手术。

3 术前准备

3.1 参与术前病例讨论 虽然之前已有多例胸腔镜下Ⅲ型食管闭锁手术的配合经验，但是Ⅰ型分期手术尚属首例，故术前手术室护士须与手术医师沟通，了解手术方案，熟悉手术步骤;了解1期手术中可能需要的特殊物品，并以专业角度提出自己的建议;了解手术中可能出现的风险，以便做好提前的预案准备。

3.2 手术物品准备 对1期手术中需要的纽扣固定物和硅胶垫进行事先的灭菌准备。由于食道闭锁手术镜下操作精细复杂，通常选择5 mm 30°或45°视镜以取得更好操作视野;但同时此类手术患儿多为新生儿，胸腔视野小，暴露困难，故操作钳须准备2把3 mm穿刺器及相应器械。除胸腔镜手术器械外，还应备好常规开胸器械。

4 术中配合

4.1 患儿入室后立即置于专用儿科充气式暖风毯上，接暖风机选择43℃持续送风，铺巾后改为38℃送风，术中可以安全的持续送风，直至肛温显示36.5℃以上停止吹风。

4.2 麻醉前先准备负压吸引器及时清除食管上端盲袋内唾液，以防反流造成误吸;配合麻醉插管和动静脉穿刺。

4.3 将患儿置左侧105°体位，注意保护骨隆突处并妥善固定;选择婴幼儿极板贴于右大腿处，同时覆盖棉垫以防消毒液溅湿;用纱布蘸洗手液对手术区域进行初步清洁并擦干，协助医师用记号笔在穿刺点定位。

4.4 配合铺巾后，将各类导管、导线安置妥当，无折叠;打开电源开关，使仪器处于备用状态，调节CO2初始压力6mmHg，流量1L/min，气胸后调节手术台头低足高30°，术中根据手术视野需要以及麻醉气道压力和通气指标等随时调整，气胸压力一般控制在6～8mmHg范围之内。

4.5 穿刺器放置完毕开始操作时，主刀医师会移至患儿左侧，巡回护士则应将主显示器相应移至床头端偏右，并且将各类电凝和超声刀踏脚安放合适位置，以方便医师视野与操作。

4.6 1期手术重点在于游离盲端，放置牵引线，选择抗张力最强的3/0带垫涤纶线作为牵引线，观察远近端食管色泽良好，牵引线张力适中;2期手术则关注食管的裁剪和吻合，选择可吸收的5/0抗菌涂层编织线进行端端吻合，既减少组织损伤，同时可以提供更强的初始张力，更长的伤口支撑;护士必须熟知手术步骤，通过电视屏幕迅速准确递给医师所需要的器械，缩短手术时间。

5 讨论

5.1 腔镜手术保暖不能忽视 小儿腔镜手术期间的体温监测常被忽视。近年来，研究表明，低体温是小儿腹腔镜手术术后常见的并发症之一。加之本例患儿术前低体重营养差，故保暖是术前麻醉、手术中以及术前后转运各个环节都需要强调的重点。尤其是术中人工气胸的冷CO2气体在短时间大量注入，也会使体温显著下降。因此，采用带加热装置的气腹管，使气体进入胸腔前预先加热;并且通过肛温或鼓膜温度的连续测定进行实时监测;使用充气式保温毯持续吹暖风，通过对体表施加一定温度的高对流气体，一方面能提高外周皮肤温度，减少体内热量向外周转移;另一方面隔绝体表热量向周围环境扩散［3］。可以达到一个较为理想的温度，有效预防了术中低体温的发生，是目前较新的保暖措施。

5.2 手术体位至关重要 镜下后纵隔的暴露问题，也是影响手术能否进行的重要因素，需有一个合适的手术体位和麻醉师术中的良好配合方能保证手术野的暴露。将患儿先放置左侧90°体位，后再前倾15°，这个体位有利于右肺组织的下沉，使术野能较好的暴露。同时棉墊垫高左侧腋下，减少对左腋神经的压迫。术中手术台放至头低足高位15°，本例2次手术均采取采用这种左侧前倾侧卧位+低压CO2气胸及肺的低压通气，获得了理想的后纵隔的术中暴露。

5.3 从专业配合角度提高手术效率 患儿肺部情况差，无法长时间耐受气胸压力，呼吸与血流动力学指标都易受到影响。所以术前术中必须做好充足的准备，熟悉手术步骤，精确传递，注重细节，以默契配合尽可能缩短手术时间。患儿胸壁较薄，穿刺器进入胸腔的部分较短，器械进出时穿刺器易滑脱，故洗手护士术前可先剪小段16号乳胶管套于3 mm穿刺器头端，露出进入胸腔部分，乳胶管丝线固定;术中更换操作器械时，洗手护士须协助把持穿刺器;并且事先将操作杆涂油润滑;这些都可以有效防止术中穿刺器的滑脱，杜绝重新置管的可能和风险，提高手术效率。

5.4 术后与监护室需提前电话交班和护送当面交班患儿2次手术后均需带管入监护室，气管导管需准备呼吸机，胃管、胸腔引流管必须妥善固定，动静脉也要标示交接清楚，所以巡回护士需在手术护理记录单上的术后交班栏详细描写，并且提前电话与监护室护士进行详细交班，转运时须重点关注各导管的安全，与监护室护士当面交接患儿手术情况、各类导管以及皮肤状况，同时双方在交班栏签字确认。

6 小结

长段型食管闭锁的手术方式目前仍存在较大争议，目前较为统一的观点认为，最佳方案应为使用患儿自身食管进行吻合，也最符合食管的生理［4］。延期手术和分期手术对存活率有显著提高。在本病例中，我院结合Foker技术，运用胸腔镜行食管外牵引后食管端端吻合，并取得成功，提示胸腔镜对于治疗I型食管闭锁是一种可取的手术方法，具有显著的微创优点。但是手术成功需要熟练的镜下操作经验和技能作保证，要求护士技术娴熟，配合默契，因此手术护士应熟练掌握手术操作的全过程，手术前充分估计术中可能出现的各种意外，提前做好各项准备及预防措施，熟悉各种腔镜器械的安装与使用，才能在手术过程中保证配合的动作准确，连贯，迅速，从而缩短手术时间，提高手术成功率。

［1］Martinez-Ferro M.Thoracoscopic repair of esophageal atresia without fistula.In:Bax KNMA，Georgeson KE，Rothenberg SS，et al.Endoscopic surgery in infants and children［M］.New York:Springer Verlag，2008:207-219.

［2］Lobe TE，Rothenberg SS，Waldschmidt J，et al.Thoracoscopic repair of esophageal atresia in an infant:A surgical first［J］.Pediatr Endosurg Innov Tech，1999，3(3):141-148.

［3］张颖.预防手术中低体温的护理进展［J］.护理研究，2008，22(6A):1413-1415.

［4］Foker JE，Linden BC，Boyle EM Jr，et al.Development of a true primary repair for the full spectrum of esophageal atresia［J］.Ann Surg，1997，226(4):533-543.