奚 燕，顾 婷

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

食管癌术后吻合口出血是指手术后24 h内胃肠减压引流液呈鲜红色，24 h内＞500 mL。吻合口出血可能与术中止血操作不细致、不彻底致血管损伤;术中机械吻合或机械缝合故障;患者原胃底静脉曲张破裂;术前患者长期口服抗凝剂等因素有关。急性吻合口出血其临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量及速度，短期内出血大于1000 mL以上可出现低血容量性休克甚至危急生命，是食管癌术后在短期内直接威胁患者生命的并发症。我科于2011年5月收治1例食管癌术后发生急性吻合口出血患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，71岁。无明显诱因出现进食哽咽感6个月余，胃镜示:食管中胸段鳞癌收治入院，于2011年5月4日全身麻醉下行右胸+上腹两切口两野食管癌根治术+空肠造瘘术，术后入监护室。次日晨6点患者出现烦躁不安，呕鲜血约50 mL，大汗淋漓，面色苍白，四肢湿冷，测血压90/50 mmHg，中心静脉压12 cmH2O，氧饱和度85% ～90%，心率140～150次/min，随血压下降同时，中心静脉压进行性上升，2 h后，血压低至75/58 mmHg，中心静脉压至18 cmH2O，而胃肠减压仅引流出少量暗红色液体，急查X线胸片示胃扩张明显，胃管有反折现象，予迅速调整胃管位置并疏通胃管后约500 mL血性液体，急查血常规示:红细胞计数2.29×1012/L，血红蛋白71 g/L，血小板计数125×109/L，予面罩高流量吸氧，心律平、西地兰等降心率强心治疗，经冰盐水+去甲肾上腺素胃内灌入保守治疗止血效果不佳，至当日10点，胃部出血约1000 mL，患者出现神志淡漠，呼吸浅快，28～34次/min，经讨论征得家属同意，立即床旁行胃镜检查，见吻合口下方小血管出血，予胃镜下钛夹夹闭止血同时，配合盐水、去甲肾上腺素、凝血酶灌胃后夹管，止血效果好，经输血扩容、多巴胺和去甲肾上腺素等药物升压治疗，并积极配合抗炎营养支持等一系列抢救治疗后，患者出血症状有所缓解，神志转清，血压稳定，逐步停用升压药，病情稳定予5月10日转出监护室，安返病房。

2 护理

2.1 失血性休克的护理

2.1.1 立即安置休克体位 出现低血容量性休克时，立即将患者头部和躯干部抬高抬高10～20°，下肢抬高20～30°，保持安静及呼吸道通畅，并予以吸氧，在增加回心血量改善脑血容量的同时，利用呼吸改善组织缺氧。

2.1.2 补充血容量 迅速补充血容量其原则先晶后胶，有效疏通微循环迅速扩容的同时运用碱性液体纠正酸中毒。当时立即给患者建立了3路静脉通路，1路外周静脉输入平衡液1000 mL，予250 mL/h，1路外周静脉输入5%碳酸氢钠125 mL，予100 mL/h，1路中心静脉输入万汶胶体液1000 mL，250 mL/h，患者血压不稳，考虑患者仍存在血容量不足，后又取左腹股沟中心静脉穿刺置管行快速输血治疗，血压回升后逐渐减慢滴速，随止血症状的控制，患者神志逐步转清，血压回升，收缩压 ＞100 mmHg、呼吸浅快恢复至22～25次/min，心率减慢110～130次/min，皮肤温暖，尿量＞30 mL/h。

2.1.3 使用血管活性药物 运用血管活性药物前应在充分扩容的基础上，应根据患者体重及病情选择适宜用药剂量、小剂量开始，该患者予多巴胺200 mg+去氧肾上腺素10 mg经生理盐水稀释至50 mL;去甲肾上腺素6 mg经生理盐水稀释至50 mL，均使用推泵2 mL/h起24 h维持，用药初期患者血压仍无明显回升，并有逐渐下降趋势，逐步调整多巴胺去氧肾上腺素液至6 mL/h;去甲肾上腺素液至5 mL/h，用药2 h后，患者血压趋于稳定，维持血压在100/60 mmHg左右，中心静脉压约3 cmH20左右，后随止血症状控制，血容量有恢复，尿量增加后，逐渐降低血管活性药物用量直至停用。

2.1.4 动态病情监测 患者的意识、末梢循环、尿量的提示是判定休克的重要标志，每15～30分钟监测患者生命体征同时应做好记录及病情动态分析。此外，中心静脉压的监测、血流动力学的变化也是重要的辅助监测项目。患者当时测血压约90/50 mmHg，中心静脉压12 cmH2O，后随血压下降，中心静脉压进行性上升至18 cmH2O。该患者手术选择胃代食道重建，胃置于胸腔内，起初大量血液潴留于胃内不能排出体外，使胸腔内压力随胃扩张的程度而增加的同时，中心静脉压也随之反常性升高，当出现此类情况时应警惕，不要因忽视胸腔内高压而误诊。

2.2 吻合口出血保守治疗的护理

2.2.1 胃肠减压护理 胃肠减压在食管、贲门癌患者的消化道重建手术后能随时减少或清除胃内残余物及消化液，使胃处于排空状态，减低了吻合口局部的张力。一方面使食管，胃吻合口处于自然松弛状态，消除吻合口的张力，局部对合自然，血运不受影响，促进吻合口的愈合，另一方面通过观察引流液性质及量，能及时发现吻合口相关的并发症［1］。故应保证患者有效的活动范围内，妥善固定好胃管;按无菌操作规范每24小时更换一次性负压吸引器;保持有效负压;保持胃肠减压引流通畅，避免折叠;每小时观察引流液的色质量，如有异常及时通知医师。该患者由于留置胃管内径较细，质地较软，胃管因胃内反折合并血块堵塞胃管而未能及时发现出血现象。医师随即调整胃管位置及疏通后，遵医嘱予冰生理盐水250 mL+去甲肾上腺素16 mg胃管内注入，每次50 mL，胃管内注入夹管半小时后，开放胃肠减压，每4小时1次，在胃管夹管期间，要密切观察患者有无恶心呕吐等不适症状，若出现呕吐出大量鲜红色液体应立即开放胃管行胃肠减压，并立即通知医师进行处理。给予患者鑫口馨口腔护理，每日2次及常规雾化吸入，降低口腔内定值菌的同时，预防坠积性肺炎的发生。

2.2.2 止血药物的运用及护理 静脉注入止血药及抑酸制剂使用、胃内灌注去甲肾上腺素仍为保守治疗的首要措施。目前常规仍予冰盐水100 mL加入去甲肾上腺素8 mg混合，经胃管输入保留半小时后抽出，每1～2小时灌注1次，根据出血程度不同的改善可逐渐减少频率，直至出血停止。在药物灌注时应严格掌握每次灌入量，避免液体过多引起胃扩张。该患者予多次静脉及肌肉注入蛇毒血凝酶止血，予奥美拉唑、生长抑素等抑酸制剂静脉内用药、予冰肾水胃管内多次注入后又予冰盐水250 mL加入凝血酶25000 U混合胃管注入等止血治疗，由于患者吻合口出血小血管破裂所致，出血速度快量大，保守止血治疗失败，经胃镜下钛夹止血后再配合胃管内冰肾水使用，止血效果佳。

2.3 急诊胃镜下钛夹止血术治疗及配合 急诊胃镜是指出血在24～48 h内进行胃镜检查，随着医疗技术和设备不断发展，急诊胃镜已成为上消化道出血诊断和治疗的首选方式，不仅能迅速确定出血部位和病因，而且能在胃镜下进行有效治疗。［1］。

2.3.1 术前准备

2.3.1.1 用物准备 钛夹推送器2把，钛夹若干个，每次手前做好内镜调试，操作前做钳夹与推送器在体外分离预试验，以免术中出现机械性故障。同时备齐抢救物品和药物。

2.3.1.2 患者准备 由于胃镜治疗为侵入创伤性治疗，患者会出现恶心、呕吐等不适反应而不配合医师的胃镜操作会直接影响治疗效果，故术前应先对患者充分告知操作时会出现的不良反应及应对措施，给予必要心理支持，以尽量配合胃镜治疗的顺利进行。

2.3.2 术中护理

2.3.2.1 严密观察病情变化 治疗期间应严密监测生命体征，必要时可每5～10分钟观察1次并记录，密切观察呕吐液及吸引瓶内引流液的色质量，及时评估出血量，若有异常情况随时向医师报告，并及时配合进行抢救。保持患者呼吸道通畅，床旁备吸引器，必要时给予口鼻腔吸痰，避免气道因误吸而窒息。

2.3.2.2 使用钛夹的配合 应协助医师将出血灶置于内镜下最佳治疗位置，充分暴露出血灶保持视野清晰，将安装好金属钛夹的推送器经内镜活检钳道送至内镜前端，伸出钛夹并张开至最大，旋转至最佳位置，尽量使钛夹与出血部位垂直，对准出血灶，随继关闭夹子断离金属夹，金属夹将出血灶连同周围正常组织紧箍，截断血流，从而达到止血目的。根据病灶的形态和大小及止血情况决定钛夹数目，钳夹完毕后，用生理盐水反复多次冲洗创面，一边冲洗一边吸尽腔内积液积血。患者当时胃镜下可直示见、吻合口下方小血管出血，予钛夹夹闭止血后，并配合冰生理盐水、去甲肾上腺素、凝血酶灌胃后夹管治疗，整体止血效果好较好。

2.3.2.3 术后护理 术后仍应加强病情观察，严密监测患者神志、血压、心率、呼吸、尿量、胃肠减压引流量及呕血便血情况，如出现血压下降，心率加快，腹部不适，烦躁不安，胃肠减压引流量短期内明显增加等症状可能为钛夹脱落，再次出血，应立即通知医师，及时处理，必要时需再次行钛夹止血。

3 小结

吻合口出血是术后常见的急症之一，传统的方法多以保守止血、输血扩容、手术治疗为主，而随医学科技不断地进步，胃镜在上消化道出血的诊断及治疗上被广泛应用，减少了并发症的发生，减轻了患者2次手术风险及痛苦，而在面对急性吻合口出血时，护士应更要加强患者各方面特别是神志、面色、尿量、血压、心率等病情的早期变化及保持胃肠减压通畅程度及引流液色质量的观察，通过细致的护理，防止患者病情进一步的恶化，利于患者手术后的早日康复。

［1］刘秀珍.胃肠减压在食管及贲门癌治疗中的作用及护理体会［J］.中国社区医师(医学专业)，2011，(30):306.

［2］陈欣菊.急诊胃镜对上消化道岀血的诊治价值［J］.医药论坛杂志，2008，29(4):49-50.