张 琦

(上海市口腔病防治院，上海 200001)

口腔科与一般门诊就其工作规律而言，存在其自身的特点，如患者多、周转快、流动性大和病情隐蔽等，加之疾病的各种操作治疗大多需在口腔内进行，使口腔门诊的医务工作者成为感染疾病的高危人群［1］。因此，在口腔科诊疗过程中加强自身防护，有效减少职业危险因素损害，保障职业安全，对于提高医疗质量和医疗安全，预防和控制口腔疾病诊疗过程中的交叉感染具有重要意义。我院近年来建立起一套完整的口腔科护士职业防护制度，对护士职业暴露的原因进行分析总结，并采取相对应的管理办法，收到了很好的效果，现总结报道如下。

1 临床资料

我院口腔门诊主要由口腔内科、口腔修复科和口腔外科为主要功能科室。其中口腔内科临床医师23名，护士10名，完成年门诊量共87455例次;口腔修复科临床医师9名，护士5名，完成年门诊量27508例次;口腔外科临床医师3名，护士4名，完成年门诊量29661例次。临床护士工作职责包括接待患者，配合医师进行口腔治疗操作，医疗废弃物的处理等。为避免或减少护士职业危害，我院针对各科室护士的临床操作特点建立起一套口腔门诊护士的职业防护制度。

2 口腔门诊职业防护制度

2.1 护士专业培训制度 提高护士对职业防护重要性的认识，增强防护意识，主动学习相关理论知识和具体措施的实施方法。科室定时组织对医院感染知识和消毒隔离制度的学习，对各项技术的操作规程包括口腔门诊各科室的护理配合操作等基本技术熟练掌握，实施过程中做到自觉自律。同时可配合多媒体课件，集文字、声音和图片等传播手段为一体，将各种教学信息按一定的教学策略有序结合起来，以达到培训效果。

2.2 护士个人防护制度 WHO提出，洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施，正确的卫生洗手步骤是重点，医护人员洗手依从性是关键。为防止交叉感染，必须执行洗手后再戴手套，应养成用钳子取污染针头和尖锐物的习惯，尽量减少刺伤皮肤的机会。在接触患者的血液、唾液以及处理患者用过的敷料器械时应戴手套，摘除手套后严格洗手，操作时戴好口罩及防护眼镜。

2.3 规范临床操作制度 严格口腔门诊各项操作规程，保持宽敞、明亮的工作环境。在处理锐器之前，不可将其除鞘、折弯、折断或拆解针具。在使用锐器的场所，需配有盛装锐器的容器，并且不可装满［2］。在公共场所，盛装锐器的容器必须放置安全，一旦发生手被锐器伤害后先紧急处理，再根据具体情况决定是否用药或上报。

2.4 药物及其他物品的管理制度 经常接触甲醛或戊二醛的门诊护士，要求上班时必须戴手套。消毒制剂现配现用，甲醛使用按照配制方法，明确注意事项。一次性医疗卫生用品领取后要妥善保管，放置在清洁干燥的环境中，严禁重复使用，污染后的物品必须消毒后才能送后勤部门处理。对不符合要求的用物和操作器械要及时更换和添补，如锈蚀的刀、剪、钳等器械和其他用物。

2.5 器械消毒灭菌制度 口腔科器械应采用高效消毒剂灭菌，一般器械都可采用高压蒸汽灭菌，不耐热的可采用2%戊二醛浸泡消毒，浸泡时间在10 h。用过器械在灭菌前应彻底清洗，严格遵循消毒、清洗和灭菌的原则，浸泡灭菌的器械在使用前应用生理盐水彻底冲洗［3］。手机配备足够的周转数，实行一人一机一用一灭菌。

2.6 诊室环境监测制度 口腔门诊患者在检查治疗前先用1%过氧化氢或氯已定漱口，可使口腔内微生物数量明显下降，从而使空气中的微生物数量下降。定期通风换气，空气消毒 ，诊疗室每日用紫外线消毒30 min，紫外线灯管距地面距离1.5～2.0 m，并每月用紫外线试纸监测其消毒强度。地面用0.2%速效净每日3次拖地。

3 结果

自2011年6月我院实施职业防护制度以来，临床护士未发生重大职业伤害事件，与护士相关的医疗纠纷比从前有明显的改善。

4 讨论

4.1 口腔内科护士的职业防护管理 口腔内科主要包括口腔检查，龋病、牙体硬组织非龋性疾病、牙髓病及根尖周病、儿童牙病、牙周组织病以及口腔黏膜病等。因此在日常工作中，口腔内科的患者流动性大，护理内容多样、复杂，更容易在一些微不足道的环节发生护理风险问题，这就需要我们对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故的原因。

4.1.1 加强药物管理，降低有害气体不良反应 口腔内科牙髓治疗常用药物对人体的危害如樟脑酚液、三氧化二砷糊剂、丁香油酚、氧化锌丁香油糊剂及根管塑化液等，这些药物具有难闻的刺鼻气味，对呼吸道、鼻、眼和皮肤有强烈刺激性，长时间接触可产生头晕、恶心，甚至引起皮炎和过敏。对刺激性强、易挥发的消毒剂和口腔科易挥发材料应密闭存储，防止溅溢或外溢。每日经过消毒擦拭处理后的房间应定时进行通风换气，防止刺激性的气体对工作人员呼吸道的刺激。

4.1.2 合理操作补牙材料，减少汞污染 通常牙齿充填材料有银汞合金和树脂。汞对人体的危害是众所周知的，空气中汞的允许含量为20～100 μg/m3，汞的污染对医护人员而言，主要是通过汞蒸气从呼吸道或通过皮肤直接接触而受到影响，引起头痛、眩晕、鼻炎、咽炎、耳痛、重听、易流口水、眼及口腔黏膜发生炎症等［4］。此外，从口腔内清除的银汞合金残渣，被排入下水道，可使附近的水源受到污染。因此，调制汞应在单独的装有抽风设备的房间，在密闭的操作箱内完成。充填后剩余的银汞合金要收集在盛有饱和盐水或生油的器皿内，其深度要求 ＞17 cm［2］;禁止在诊室内的饮食行为，有利于进入体内汞的排泄。而树脂的充填需紫外线光固化灯的作用，若长期不佩戴护目镜易造成紫外线对眼睛的伤害。

4.1.3 注意空气流通，避免环境污染 口腔内科的治疗必须大量使用高速涡轮手机和超声洁牙机等，其所产生唾液、血液和微生物的飞沫在空气中漂浮，并很快沉积到地板、操作环境表面、患者或工作人员身上，而气溶胶为直径小于10 μm的颗粒，在空气中可存留较长时间且可被吸入呼吸道，这无论对工作人员还是患者，无疑是一种威胁。这些设备在使用时会产生噪声刺激，长期处在大于90 dB的医疗环境中，可使交感神经亢进，听觉感受器进行性病变，导致焦躁、耳鸣、血压增高和失眠等症状［3］。因此，护士在配合医师四手操作时要带好防护面罩，它不仅可以防止物理性的损伤，也可以防止飞沫的危害，起到防止碎屑、唾液、飞溅的化学物质和其他气化物质的危害作用。同时还要在灯架、手柄、开关、头托、手机和托架等处用防护罩。防护罩定期拆下，用0.2%速效净浸泡消毒30 min，清洗晾干备用。

4.2 口腔修复科护士的职业防护管理 口腔修复的主要临床工作是义齿修复，要经过口腔检查、基牙预备、印模采取、灌注模型、义齿制作、磨光和装戴等过程，除去义齿的制备、取模和灌模时会产生大量粉尘微粒以及挥发性气体外，护士长期的椅旁护理容易产生疲惫感。根据修复科的工作特点，医师在牙体制备时需要护士进行椅旁护理，包括吸唾和印模调拌等，同时每天为大量义齿患者提供咨询、接诊、安排和健康宣教等服务，使护士时常穿梭于医师和患者之间，每时每刻都处于紧张状态。再加上义齿修复费用较昂贵需全额自费，沟通困难的患者自然增多，这些极易造成护士的心理和生理疲劳。因此，护士要不断提高心理适应和心理承受能力，加强自身素质修养，克服个性弱点，用职业道德、角色约束个人的情绪冲动，从而转移来自各方面的不良心理因素，减少心理疲劳的发生。另外，由于修复义齿门诊量大，口腔诊室的空气中含有多种病原微生物，要求上班后打开门窗选用自然风来净化空气，每日诊疗结束后对诊室环境进行清洁消毒。

4.3 口腔外科护士的职业防护管理 口腔外科主要包括各类牙齿的拔除、牙槽骨修整、颌骨囊肿摘除及完全性骨埋伏阻生牙手术拔除等各种颌面部外科小手术。由于口腔外科几乎每个操作患者都需要局部麻醉，而麻药针筒的准备及最后的污物处理属于护士职责，针刺损伤就成为口腔外科护士最常见的职业危险因素，其危害不仅限于针刺损伤本身，还可以传播疾病。

4.3.1 严格规范操作，防止锐利器械的伤害 口腔外科临床中使用的器械大多为锐利的针头和刀片、缝针等金属锐器，医护人员在清洗、消毒及使用过程中不慎可能造成刺伤、割伤。据报道，英国所有医护人员的针头刺伤及锐器损伤中，护士所占比例为37%，而56.4%的锐器损害发生在针头及锐器的操作使用者，对于针头及锐器的用后处理不当同样是引起锐器损伤的一个重要因素，20%的锐器损伤是由盛放锐器的盒子暴露出锐器造成的［5］。本研究表明，护士因职业的特殊性，每天在操作时，均有皮肤损伤的可能，锐器刺伤是导致职业性感染的最主要途径。因此，建立预防锐器伤害管理组织是实施锐器伤害管理的根本保证。当发生手被锐器刺伤，立即从伤口周围挤出受伤部位的血液，小伤口用流动水冲洗5 min，大伤口用生理盐水反复冲洗干净，然后用0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口并包扎，如果情况严重再向上级部门报告。

4.3.2 遵守消毒隔离制度，防止病毒交叉感染 目前，对所有就诊的口腔患者，治疗前常规查乙型肝炎病毒(HBV)标志物尚且做不到，HBV携带者、乙型肝炎患者就在治疗、护理的不经意中使护士受到感染。HIV主要是通过血液、黏液、阴道分泌物和母婴传播，且已在人牙髓组织中检出［6］。HIV也可通过唾液、血液使口腔科护士受到职业性侵袭，虽发生率极低，但带来的一系列医疗、社会和伦理方面的问题，不得不提醒我们予以特别重视。因此，对患者的病毒感染情况就诊时应进行详细询问，必要时进行病毒学检测，在医务人员中进行HBV、HIV等病毒的筛查工作，对指征阳性者应避免其与患者的直接接触。

5 小结

护士职业性危害的防护已引起国内外同行的普遍关注，特别是口腔科护士职业危害的防护。医护人员严格的自我防护不仅可避免自身遭受疾病的侵袭，同时可减少患者的医院感染。只有全面认识到职业相关性的危害因素，把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防，一旦发生护理风险，才能处理更全面、更科学。

［1］刘微微.浅谈口腔科护士职业性危害的防护措施［J］.社区医学杂志，2008，6(10):34-35.

［2］张秀英.口腔科护士的职业相关危害及防护对策［J］.天津护理，2008，16(2):119-120.

［3］陈义珊，刁连娣，黄晓芬.浅谈标准预防措施在门诊口腔科护理防护中的应用［J］.当代医学，2012，18(14):116-117.

［4］史富萍.口腔科护士职业暴露的危险与防护［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(23):3233.

［5］姚志清，叶发明，张芳.口腔专科医院尖锐器械使用的安全管理［J］.护士进修杂志，2011，26(21):1949-1951.

［6］李秀娥，李华，李培军，等.对非口腔专业新上岗护士在职培训的实践［J］.中国护理管理，2009，9(12):59-60.