吴沛霞，席淑新

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031)

耳鼻咽喉科从一个以治疗耳鼻咽喉器官感染性疾病为主的学科，扩展到目前成为头面颈部区域性(包括肿瘤)外科，历经了漫长的时代变迁。如今，耳鼻咽喉-头颈外科正成为临床医疗专科中最有活力的学科之一，临床诊断与治疗领域不断开拓，令人兴奋的多学科合作与交叉渗透无不昭示着其骄人的进步。这一可喜的局面也为它的相伴学科耳鼻咽喉科护理的发展奠定了坦途。近年来，耳鼻咽喉科护理学在新诊疗技术的配合、新手术治疗的护理和康复护理等方面都取得了一定的成绩。同时，也存在诸多不足之处阻碍了学科的发展。现就过去5年间耳鼻咽喉科护理现状与发展综述如下。

1 耳科患者的护理

1.1 耳内镜手术护理 耳内镜技术因其克服了显微镜的诸多缺陷，近年来在耳科手术中的应用引人瞩目，其应用范围日益广泛，几乎涉及耳显微外科和耳神经外科的所有领域。同时，耳内镜相关的护理也在迅速成熟。耳内镜下脂肪鼓膜修补术的护理过程、耳内镜下鼓室注药治疗分泌性中耳炎的护理和内镜下改良乳突根治并鼓室成形的手术配合相继报道，表明在耳内镜的相关护理方面已顺利完成了探索阶段［1-3］。建议将来能有更多的大宗病例的回顾性分析和有针对性的临床护理经验的进一步积累，为优化这类病例的护理提供更多的证据支持。

1.2 全耳再造术护理 全耳再造术近年来有增多的趋势，术式也不断成熟。田庆萍等［4］总结了在术前备皮、模型制作、拍照患耳雕刻参照物和再造耳廓满意度的心理护理以及扩张期护理、养皮期间护理指导和耳廓再造成形期护理等方面的要点和措施，拓宽了耳外科重建围手术期的护理视野。全耳再造术后常见的并发症是支架外露，观察与处理及时与否将直接影响手术的效果，处理不当或不及时可能导致再造耳的感染、软骨支架的吸收，手术失败。罗静等［5］通过36例采用带颞浅动静脉的皮下组织筋膜瓣转移加中厚植皮的方法修复支架外露的患者的护理总结，在支架外露的预处理和手术后植皮区和供皮区创面的观察等方面提供了实践性意见。全耳廓再造术后耳部负压引流也是护理的重点和难点，曲荣坤［6］通过22例个案的总结报道，为耳部负压引流故障观察与处理提供了初步参考。

1.3 人工耳蜗植入护理 目前人工耳蜗植入已成为重度或极重度感音性聋而助听器无效或效果不佳的有效治疗方法，越来越多的患者接受了人工耳蜗植入，生活质量明显提高。近年来，在围手术期护理、并发症观察及护理干预、人工耳蜗植入术的手术配合、非语言沟通的技巧及健康教育和人工耳蜗植入术后的语言康复训练等方面积累了宝贵经验［7-10］。随着人工耳蜗植入术和听骨链重建术的深入开展，助听器的升级换代，将来的研究更应关注的是，耳聋患者的语言及听力康复护理。其次，患者自我管理的护理干预也应该是未来的工作重点。

1.4 耳科患者生活质量的研究 在耳科患者生活质量方面，目前以调查性研究为主，如耳鸣对患者生活质量及心理影响的调查研究，慢性中耳炎患者生活质量及影响因素分析，人工耳蜗成人语后聋患者的生活质量调查等［11-13］。以生活质量作为结局变量的干预性研究尚未见报道，期待将来有更多的护理人员介入其中。

2 鼻科患者的护理

2.1 鼻内镜手术相关护理 鼻内镜手术始于20世纪80年代末，现已成为治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉规范化综合治疗过程中的关键技术。近年来，鼻内镜手术已经突破了鼻腔鼻窦的范围，向鼻眶和鼻颅底区域延伸，成就了鼻窦外科革命性的进步。同期，与之相关的护理研究陆续报道。阎莉等［14］对380例接受鼻内镜手术鼻息肉鼻窦炎进行了总结，在实证的基础上总结鼻内镜手术护理流程。陶爱玲［15］报道了内窥镜鼻窦手术的配合体会。徐群等［16］的随机对照实验探讨了如何减少功能性内窥镜术中出血过多的问题。结果显示，术前3 d采用生理盐水、地塞米松、庆大霉素和麻黄素混合液进行超声雾化吸入;用2.8%高渗盐水冲洗鼻腔治疗能够有效减少术中出血及并发症的发生，同时还可以缩短患者住院时间和手术时间，减少住院费用。关于鼻腔冲洗液的选择，李艳等［17］进行了3%氯化钠溶液与等渗氯化钠溶液行冲洗效果的对比研究，结果表明，应用3%氯化钠溶液进行冲洗的效果要优于用等渗氯化钠溶液冲洗。在术后填塞物选择方面，应用硅胶管行鼻腔填塞被证明能明显减轻术后不良反应，且预防和减轻术后出血的效果与采用传统的凡士林纱条鼻腔填塞无明显差异。预防和减少管腔堵塞是随之而来的护理问题，韩杰等［18］详尽总结了1556例鼻内镜术后采用硅胶管填塞的护理过程，强调正确评估吸引时机，按需吸引，采取减轻对鼻黏膜刺激的有效吸引方法包括管腔内吸引和管腔底吸引，配合使用促进鼻腔分泌物排出的措施，细致恰当地做好鼻腔内放置硅胶管期间的护理，可明显减轻患者的痛苦，改善患者术后的呼吸，有利于正常进食和睡眠，缩短术后恢复时间。该报道中6例出现硅胶管后移，56例出现不同程度堵塞，15例出现完全阻塞。经采取适当前移硅胶管、有效吸引等措施后，66例能够通过鼻硅胶管通气，仍有5例硅胶管被血痂完全阻塞，表明在这方面现有的护理实践尚较为薄弱。近年来，又有许多新型填塞材料问世，这些以增进患者舒适度和提高治疗效果为特点的有益尝试也为将来的护理科研开创了广阔的视角和前景。李莉等［19］探索了音乐疗法缓解鼻内窥镜手术患者紧张情绪和疼痛的作用，30例鼻内窥镜术后撤除鼻腔通气管的患者接受了音乐疗法，结果表明，与空白对照组相比，实验组在鼻腔通气管撤除过程中血压、心率变化小于对照组，疼痛程度低于对照组。结论认为，音乐疗法能缓解患者撤除鼻腔通气管带来的疼痛，分散患者的注意力，增加松弛反应。音乐疗法作为一项新兴的医学心理学治疗方法在国内外已被广泛应用于临床，而在耳鼻喉科患者中却鲜见报道，这方面的研究还有待深入。

2.2 鼻窦炎患者生活质量的研究 与耳科的情况不同，近年来对于慢性鼻窦炎患者生活质量的研究关注甚多［20-21］。使用的测量工具多为汉化英文版鼻腔鼻窦结局测试20条(SNOT-20)，同时结合其他普适性量表，研究结果提示，慢性鼻窦炎患者的生活质量下降，但这类研究均为横断面调查，对于鼻窦炎患者生活质量的纵向变化仍是未知的。另外，由于文化背景及生活习惯的诸多不同，发展适用于我国国情和文化特点的测量工具也应当成为一项新的课题。回顾鼻科医疗及护理发展现状，目前面临的主要任务和研究的总体方向应该是改善术后舒适度，控制疼痛，减轻鼻腔填塞对呼吸、进食和睡眠的影响。建议今后能有更多的前瞻性实验性研究关注这类问题，不断探索新技术和新方法，以提高鼻科患者生活质量。

3 咽喉科患者的护理

3.1 咽喉癌术后管理

3.1.1 减轻术后不适 近年咽喉科的护理研究热点主要集中在咽喉癌患者的术后管理。在减轻术后不适方面，娄皓等［22］探讨了胃肠减压对减轻喉癌术后胃部不适和呕吐的效果，观察组术毕返回病房后连接负压引流器持续6 h吸引胃内容物，6 h后给予鼻饲饮食;对照组未行负压引流，术后第1天晨起给予鼻饲饮食，结论表明，喉癌术后行胃肠减压可以引流出胃内误咽的血液，从而减少术后消化系统的不适反应，为早期鼻饲创造条件。

3.1.2 呼吸道管理 在呼吸道管理方面，2005年气管切开后气道湿化的研究一度成为热点。在湿化液的选择方面，不同浓度盐水湿化效果的比较、湿化液中加入粘液溶解剂的比较，湿化液中加入抗生素的比较，成为争论的焦点［23-25］。有关湿化方式的选择，气管内持续滴注给药和微量泵持续注入，成为新兴的研究主流［26-27］。这类报道的研究对象主要集中在颅脑外伤、脑血管疾病、神经肌肉疾病和呼吸科重症监护室等进行机械通气的人群，多为类实验设计。在气管套管消毒方面，蓬勃等［28］比较了两组消毒时间段(20 min和30 min)和4种消毒方法(煮沸消毒、75%乙醇、2%戊二醛和3%过氧化氢分别浸泡消毒20 min、30 min)用于气管内套管消毒的效果，结论表明，采用煮沸消毒20 min、3%过氧化氢、2%戊二醛浸泡消毒20 min、75%乙醇浸泡消毒30 min均可达到良好消毒效果(4组细菌培养的阳性率均为零)，而从高效、安全和低成本角度首推3%过氧化氢。但该研究的病例分别来源于耳鼻喉科、口腔科和重症监护室，以上病区环境及疾病特点不同，作为比较性研究，研究者未对这一混杂因素进行控制分析。

3.1.3 口腔护理 在口腔护理方面，一项较大样本随机对照实验，调查了112例喉癌术后患者口腔pH动态变化，其中90例pH异常患者被随机分为3组，分别接受使用3种不同口腔护理方法，A组:生理盐水漱口、口腔护理;B组:生理盐水漱口、2%碳酸氢钠液口腔护理;C组:口泰液漱口、2%碳酸氢钠液口腔护理。结果表明，生理盐水对口腔细菌无抑菌作用，A组使用生理盐水进行口腔护理和漱口，不能调整口腔pH，口臭发生率和口腔感染率较高，C组应用2%碳酸氢钠液进行口腔护理，配合口泰液每日6次漱口，与A组、B组比较，对维持口腔正常pH、减少口腔细菌菌落数，降低并发症有重要的临床意义。采取该措施可避免口腔黏膜持久地受酸性环境的影响，缩短黏膜受损时间，利于口腔黏膜修复，同时能清除菌斑，抑制致病菌生长，减少口腔细菌定植，保持口腔湿润，有效地预防口腔感染并发症。研究还认为，喉癌术后禁食期间，口腔黏膜环境均处于偏酸性状态，夜间至清晨pH逐渐下降呈最低，易产生口腔感染等并发症［29］。选用合适的矫正液和漱口液加强睡前口腔护理，并增加白天患者漱口次数，能有效预防口腔并发症［29］。该研究为喉癌术后患者口腔护理方法、时间和口腔护理液的选择方面提供了信息，今后有必要在设盲的情况下重复类似的研究，以使结果更加有说服力。

3.1.4 并发症处理 在并发症的处理方面，切口感染和咽瘘是多年来困扰咽喉癌术后患者常见的问题，其发生率约为8% ～23%［30］。咽瘘传统治疗方法之一是延长鼻饲时间、加压包扎和加强换药。朱艳梅等［31］对20例咽瘘患者采用早期经口进食，即术后第10天开始经口进食，结果显示，20例咽瘘患者在5～12 d愈合，平均愈合时间8.3 d。结论认为，临床全喉切除术后采用早期经口进食护理有利于咽瘘的愈合。该研究不足之处在于未设置对照组，且样本量较小。

3.2 嗓音外科护理 随着国内外对于嗓音疾病重视程度的日益增加，嗓音显微外科手术目前在我国已广泛开展，手术对喉发音和呼吸功能的修复和重建技术逐步趋向于精细化和微创化。在国外，较多的护理研究开始关注不同形式的嗓音疗法及嗓音相关的生活质量［32-34］。国内，这项工作尚未起步。长远来看，嗓音显微外科手术后的发声训练，嗓音相关的生活质量评价及行为干预，其发展前景值得期待。

4 小结

近年来，我国耳鼻咽喉科护理取得了一定的进步，尤其是新技术和新仪器的应用使耳鼻喉科护士的工作范畴进一步扩展，其独立工作能力得到提升。但由于起步较晚，目前为止尚未形成成熟的专业体系，与现今耳鼻喉科医疗的发展水平相去甚远。将来的重点是临床与教育并重，培养一批德才兼备、勇于肩负推动学科发展历史责任，具有广阔的国际学术视野的耳鼻喉科高级专科护士，使其成为未来本学科可持续发展的有力保障。

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