陆 惠

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030)

强迫症是一组以反复闯入的思想、冲动意念及刻板、重复的行为为主要特征的精神障碍，多起病于青春期，病程迁延，会出现不同程度的功能损害［1］。随着诊断水平的提高，国内外强迫症患者的数目越来越多，疾病的患病率有增高现象。据国外调查显示，青少年强迫性障碍患病率为3% ～3.4%，年发病率为0.7%，亚临床强迫性障碍的患病率高达19%，年发病率为8.4%［2-4］。强迫症给患者带来极大的痛苦和心理伤害，严重影响患者的生活质量。据调查，3/4患者存在自尊心降低，1/2有自杀念头［5］。随着医学模式由单一的生物医学模式转变为多维的社会—心理—生物医学模式，医疗工作者、患者及家属本身，都越来越关心患者疾病康复后生活质量(quality of life，QOL)的问题。在1993年日内瓦召开的世界卫生组织QOL研讨会上，各国专家明确地提出QOL的定义为不同文化和价值体系中的个体对其生活状况的评价，这种评价与患者的目标、期望、标准以及所关心的事情有关。同时认为QOL是一个多维的概念，其测定内容包括:生理、心理状态、社会关系、环境、独立程度、精神、宗教和个人信仰等［6］。现就目前强迫症患者的生活质量的影响因素及其相关的护理进展综述如下。

1 强迫症患者生活质量的现状

国内研究表明，强迫症患者的生活质量大大受损。刘力等［7］采用SF-36量表评价60例强迫症患者健康相关生活质量，包括生理健康和精神健康2个方面的8个维度，测得的结果与适用于中国普通人群的常模进行对照后发现，除生理功能和躯体疼痛外，其余各维度分数均明显低于普通人群。朱益等［8］研究表明，强迫症青少年的生活质量评分明显低于正常对照组。郭慧荣等［5］研究表明，多于一半的患者报告了社会功能、家庭关系及工作学习能力受到中至重度的影响，几乎所有患者都有因强迫思维或强迫动作导致的中度以上的痛苦，3/4受试者存在自尊心的降低。以上研究结果都说明在国内强迫症患者的生活质量不容乐观。因此，不论是对普通人群，还是对特殊年龄层人群，强迫症患者的生活质量问题都值得重点关注，并亟待解决。

2 强迫症患者生活质量的影响因素

2.1 疾病因素

2.1.1 病程长短 周云飞等［9］运用汤旦林生活质量量表，对61例强迫症患者的生活质量与病程的关联进行研究，研究结果表明，强迫症患者生活质量的身体、心理和社会等方面与其病程长短无明显相关。闫俊等［10］研究也认为，病程的迁延加重了患者主观上疾病的严重感，但并未影响患者客观的社会功能状况。

2.1.2 症状严重程度 张霞等［11］的研究显示，强迫症状越重，健康状况越差，强迫症状是造成患者精神痛苦的重要因素。闫俊等［10］的研究也说明，症状是社会功能受损的主要影响因素，症状越重，社会功能的缺损越重，并且客观症状严重程度是最主要的因素。以上研究都说明，强迫症患者的症状表现直接影响其生活质量的好坏，即强迫症状越严重，生活质量越差。同时，强迫症的临床表现主要包括强迫思维和强迫行为2个方面，考虑到这2个方面对患者生活质量的影响可能不同，国内学者在以往国内外研究的基础上，继续深入研究。其中，周云飞等［12］研究显示，生活质量与强迫思维和强迫行为均显著性相关，只是与强迫思维更为密切相关，强迫思维比强迫行为更为影响患者的生活质量。郭慧荣等［5］研究也表明，强迫思维与患者精神健康呈明显负相关，表明强迫思维比强迫动作对患者的生命质量影响更大。由此可见，强迫症的临床表现与患者的生活质量密切相关，其中又以强迫思维为重。

2.1.3 共病因素 共病因素也是一个重要影响因素。刘力等［7］通过研究发现，合并有躯体疾病患者在一般健康、社会功能和精神健康维度得分更低;合并其他精神障碍患者在躯体疼痛、一般健康和精神健康维度得分更低。由于精神障碍共病现象会影响个体对生活的感知，因此，共病现象可能是一个混杂因素。Hantouche等［13］发现，在574例强迫症患者中有53%的患者同时存在环性心境，而共病者与单纯强迫症患者相比，其早期出现的强迫症状、抑郁症状和自杀行为等更加严重，且复发率高。Angst等［14］研究发现，共病组患者的强迫症平均病程长于单纯强迫症组，平均治疗时间也长于单纯强迫症组。由上述几项研究可以发现，强迫症共病患者的病情、病程以及治疗难度可能都比单纯的强迫症患者严重，共病因素很有可能会影响到患者的生活质量。

2.2 个人因素 个人因素是影响强迫症患者生活质量的又一重要因素。研究表明，就业好的患者在SF-36的生理职能这一维度分值高于就业差的患者，这一结果强调了就业状况对强迫症患者生活质量的重要性［7］。而进一步研究发现，如将就业情况分为持续工作、部分中断工作和完全中断工作3种类型，患者的生活质量也有所差异。闫俊等［10］运用分组研究显示，完全坚持工作的患者的社会功能缺陷筛选量表(SDSS)明显小于其他组;部分中断和完全中断工作的患者SDSS无差异。由此可见，在个人因素中，就业状况的好坏极大程度地影响患者的生活质量，其中持续工作的强迫症患者生活质量明显优于部分中断或完全中断工作的强迫症患者。究其原因，可能是由于个人经济情况的窘迫，加重了患者的心理负担，从而使患者对生活的主观体验变得负面化了。

2.3 家庭因素 家庭因素是影响强迫症患者生活质量不可忽视的重要因素，尤其对青少年患者，家庭是其几乎每天都要面对的重要生活环境，与父母的关系往往直接影响到患者的日常生活质量。青少年强迫症患者的家庭往往存在3方面的问题。首先，强迫症患者的父母往往存在一定的心理问题。张效贞［15］对60例住院青少年强迫症患者的父母进行心理评测后，发现青少年强迫症患者父母均存在不同程度的心理问题，在躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性症状等方面明显高于正常人。其次，强迫症患者父母的教养方式也往往会影响到患者的生活质量。一方面，有的患者家属常常采取过度保护的方式养育子女。闫俊等［10］研究表明，强迫症家属的支持现状对患者的SDSS有负性影响。可能家属的过度保护和干涉和对疾病的特殊照料使患者处于低社会功能的状态，并且整个家庭的参与也使家庭成员的情绪受到影响，再度影响患者的症状。另一方面，有的家庭采用较为严厉的方式教养子女。李启荣等［16］研究表明，强迫症患者父亲的惩罚严厉因子得分高于母亲得分，母亲的拒绝否认因子高于父亲得分;强迫症患者父亲表达的拒绝否认显著高于正常对照组。在强迫症患者的家庭内，双亲的支持常常是极为缺乏的，在这样的家庭中，强迫症患者要获得良好的生活质量是很难想像的事情。正是以上几方面作用的影响，使得强迫症患者的生活质量受到一定的负性影响。为了更好地改善患者的生活质量，对家庭进行相关的心理干预是十分必要的。

2.4 药物因素 一方面，药物的正性作用对患者的生活质量有提高的作用。刘顺发等［17］通过对氯丙咪嗪和氟西汀治疗强迫症1年的随访观察，发现患者病情稳定，Y-BOCS评分均处于较低水平。生活质量量表研究结果显示，患者分别经2种不同的药物治疗，疗效达痊愈或显著进步而回归社会1年后，生活质量有明显的不同。氟西汀治疗组优于氯米帕明治疗组。在另一个同类型的研究中，秦霞等［18］通过对氯咪帕明和西酞普兰治疗强迫症1年的随访观察，得到了几乎相同的结果。因此，药物的效用对患者生活质量的改善有不可忽视的重要作用。另一方面，药物的负性作用对患者的生活质量有损害的作用。秦霞等［18］运用多因素分析得到的结果显示，患者主、客观生活满意度与药物不良反应呈负相关，即药物不良反应越重，患者的主、客观生活质量越差，而药物不良反应对患者生活质量的影响表现在直接和间接2个方面。同时，研究表明，长期维持治疗的强迫症患者病情稳定时，药物不良反应是直接影响患者生活质量的较强因素。除了以上4个重要因素外，可能还存在其他方面的因素影响到强迫症患者的生活质量，如绝对大多数强迫症患者存在不同程度的负性情绪问题，徐成敏等［19］对62例强迫症患者的研究表明，影响强迫症社会功能的主要因素是抑郁。由此可见，负性情绪也是影响强迫症患者生活质量的因素。护理人员因在此方面进行更为深入的研究，以期发现更多的影响因素，从而为相应的护理干预措施提供有效的参考。

3 提高强迫症患者生活质量的非药物性干预措施

3.1 认知行为干预 目前在临床上用于治疗强迫症的心理疗法有认知行为疗法、精神分析疗法(包括钟氏认知领悟疗法)和森田疗法等［20］。而国内医护人员主要采用认知行为护理来改善强迫症患者的强迫思维和强迫行为这2个方面的临床症状。由于认知行为疗法的具体开展形式众多，所以对这方面的研究显得比较深入。张瑞芬等［21］采用行为训练、思维日记和健康教育等认知行为疗法对60例强迫症患者进行护理，研究结果显示，强迫症患者强迫性思维因子和行为因子2个方面都得到了改善，尤其是强迫性行为的改善比较明显。而对负性情绪，认知行为护理也有一定的效果。陈婷等［22］通过修正患者不恰当认知、纠正患者不适应性行为、松弛训练以及转移对疾病的注意力等认知行为疗法对10例强迫症患者进行连续4周的护理干预，结果显示，行为干预1周后，患者的症状均有不同程度的减轻，3周后一半患者的症状明显减轻，4周后60%的汉米尔顿焦虑量表的评分小于7，同时治疗的后1周焦虑情绪减轻明显。胡振东等［23］采用支持性心理治疗、认知行为疗法和暴露疗法等心理护理措施对强迫症患者进行护理，结果显示，心理治疗前后，患者的心理状况得到显著地改善，其中，抑郁情绪的改善十分明显。而抑郁情绪的改善对强迫症患者生活质量的提高有较大的作用。认知行为干预不仅对强迫症患者的症状有一定的改善，对其负性情绪也有一定的影响，所以，采用认知行为干预来提高强迫症患者的生活质量是极为有效的。当然，认知行为治疗需要咨访双方共同协作来处理强迫症状，患者自身也要负起责任，协助制定计划并认真完成家庭作业才能取得良好的疗效［24］。

3.2 心理健康教育 崔俊花等［25］将60例强迫症患者随机分为研究组和对照组各30例，采取支持性心理护理和全程给予心理健康教育的方式对强迫症患者及其家属进行心理护理。研究显示，在常规治疗的基础上，合并心理健康教育对强迫症患者的病情控制上无明显差别，但对生活质量的改善方面较对照组取得了较好的效果。由此可见，心理健康教育虽对疾病无改善作用，但对患者的生活质量有明显的提高作用。

3.3 改善患者家属的心理状况 针对青少年患者父母往往存在一定的心理问题这一现象，张海杰等［26］通过为50例青少年强迫症患者父母讲解有关强迫症的病因、病程、治疗、护理和预防等方面的知识，使患者父母对该病有了较清醒的认识，解除了他们因对疾病不了解而产生的疑虑、恐惧、烦躁和抑郁等不良情绪。这说明给予患者家属必要的健康宣教，有利于改善家属本身的心理问题。张效贞［15］也认为，医护人员在对患者进行治疗和护理的同时，还应该重视对患者父母实施及时有效的心理护理干预，使患者父母学会以正确科学的方式对待患者，放弃过多的忧虑和过高的期望，以平和积极的态度面对现实。家庭是社会最小的单位，从家庭入手改善强迫症患者的生活质量不仅仅是医疗卫生问题，更是社会福祉问题，值得医疗工作者和社会工作者的共同重视。

3.4 定期随访 近年来，对患者的定期随访已变得越来越普遍，而随访的内容和方式也越来越丰富。吴剑影等［27］在对患者的定期随访中，主要采用心理干预、家庭成员的支持指导和教导家属学会应对强迫症的技巧等3方面的医疗措施来改善患者的生活质量，并在此基础上，采用MOS健康状况调查问卷(SF-36)对调查对象进行评定，结果显示，定期随访组患者生活质量高于对照组，SF-36评分也高于对照组。王虓等［28］运用全病程病案管理模式进行定期随访，主要内容为在门诊设立专门的病案管理员，负责在患者初次就诊结束后与患者建立良好的人际关系，并进行定期访谈。访谈的形式包括面谈、电话访谈和电子邮件联系等。访谈的内容包括对强迫症的心理教育、服药知识的宣传、答疑以及运用心理治疗中支持性治疗的一些技术增强患者战胜疾病的信心。研究结果表明，全病程管理组患者在急性期和巩固期强迫症状、抑郁症状和焦虑症状缓解明显优于对照组。上述2种定期随访，虽然采取的方式不同，但都收到了较好的效果，对患者生活质量的改善有一定的作用。

4 小结

强迫症到目前为止还很难被治愈，其复发率较高，且病程常迁延不愈，对患者生活质量的影响十分普遍。不仅影响了患者的生活方式，还对患者的心理状况造成了极大的损害。加强心理疏导，采取各项有效的干预措施，有助于提高强迫症患者的生活质量。

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