陈 焱，管咏梅，何萍萍

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127)

通常体外循环手术最后步骤是将胸骨、皮下各层组织和皮肤重新缝合起来，若因某种原因(如循环不稳、呼吸功能不全、顽固性出血和凝血障碍、心律失常以及需要安置辅助循环插管等)使胸骨未能1期合拢，经24～72 h后，待循环稳定、凝血机能改善、心律紊乱好转后，再2期手术关胸，即为延迟关胸技术(delayed sternal closure，DSC)。DSC使心脏手术早期的成功率得以明显提高，其在婴儿复杂先天性心脏病(先心病)外科治疗中占有重要地位［1］。婴儿期复杂先心病因年龄小，体重轻，心脏基础病情重，使护理工作面临极大挑战。现将先心病患儿手术中DSC的观察与护理报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2009年1月—2011年12月收治于我院CICU的婴儿期先天性心脏病术后DSC患儿151例，男116例，女 35例，年龄 24 h～10个月，体重 2.9～7.8 kg。其中，完全性大动脉转位81例，右室双出口17例，完全性肺静脉异位引流11例，主动脉弓中断10例，肺动脉闭锁合并室间隔缺损10例，永存动脉干7例，法洛四联症7例，重度肺动脉狭窄3例，主动脉缩窄合并室间隔缺损3例，单纯室间隔缺损2例。

1.2 手术方法 所有患儿均在全身麻醉下经胸骨正中切口，在体外循环辅助下进行心脏畸形的纠治手术，其中根治手术137例，姑息手术14例。术后常规置纵隔和/或胸腔引流管，用注射针筒剪裁成合适长度支撑胸骨，然后用双层无菌手套或聚四氟乙烯(Goretex)补片连续缝合切口皮缘覆盖切口，外敷无菌敷料。

1.3 结果 151例患儿中DSC原因为循环不稳定143例，难止性出血8例。回ICU后患儿均处于危重状态，生命体征波动明显，部分患儿有较为明显的组织水肿。所有患儿均用不同剂量的血管活性药物(多巴胺和/或米力农)维持循环，经鼻/口插管接呼吸机辅助通气，连续生命体征监测(包括血压，右房压)，用芬太尼和/或吗啡行肌松镇痛。距离2期关胸时间35～112 h，平均时间(44.3 ±35.7)h。ICU 停留时间 6 ～49 d，平均时间(15.7 ±11.4)d。DSC 期间出现低心输出量48例，并发多脏器衰竭死亡3例;DIC死亡1例;肾功能不全4例;进行性出血手术探查2例。2期关胸后出现切口或纵隔感染3例;头枕部压疮2例。除4例死亡外，其余患儿均康复出院。

2 观察与护理

2.1 循环功能观察和护理 复杂心脏手术长时间体外循环转流对婴儿造成全身性炎症反应性损伤远甚于年长儿童，心肌水肿明显，心室顺应性降低，心排量减少，严重影响血流动力学稳定。持续存在的低心输出量状态，可进一步引起多脏器功能障碍甚至衰竭。护理中应严密监测生命体征及血流动力学变化，及时发现指标变化，遵医嘱及时准确应用血管活性药物及补充血容量。必须熟悉患儿的可用静脉通路，确保所有静脉输液导管和输液泵正常工作，保证血管活性药物输入通畅。对血管活性药物依赖性强的患儿，更换药物应及时迅速，同时观察血压波动情况［2］。所有患儿因心脏畸形复杂，手术时间长，心肌损伤重，尽管术后联合应用多种血管活性药物，仍有近1/3出现低心输出量，4例死亡患儿均直接与之相关。

2.2 呼吸道管理 所有患儿均需气管插管行呼吸机辅助通气，以减轻呼吸做功和心脏负担。DSC期间因胸骨敞开，胸廓稳定性差，要妥善固定呼吸机管道，避免伤口表面受压。对呼吸状况进行每小时评估，包括呼吸机参数设定和监测、连续指氧饱和度监测、定期测定血气和胸部摄片，以及早发现异常并及时处理。为避免心脏受压，应尽量不要抬高胸廓，禁做肺部物理治疗(CPT)。吸痰时动作轻柔，密切观察血氧饱和度、心率、血压、口唇颜色和痰的量、性质，并做好记录。床边应配备大小合适的面罩和皮囊，以应对一旦出现的插管滑脱等紧急状况［3］。

2.3 体液和电解质平衡及营养管理 体外循环术后全身性炎症反应可产生大量内毒素和炎性细胞因子，造成毛细血管渗漏，组织间隙水肿。应密切监测液体出入量，要求尿量不少于1 mL·kg－1·h－1。DSC期间连续多日的液体正平衡将导致组织极度水肿，加重心肌损伤，并使2期胸骨闭合手术困难，因而每日出入量应保持基本平衡或轻度负平衡。有报道儿童先心病术后急性肾功能障碍的发生率可达32.8%，危险因素包括低龄、复杂心脏畸形修复、长时间体循环转流、停循环以及低心输出量［4］。所有患儿术后一段时期内常规应用利尿药物，包括呋塞米，布美他尼和甘露醇等，4例并发肾功能不全，经采用腹膜透析治疗后恢复良好。为确保心脏功能处于最佳状态，电解质如钠，钾，钙，镁均应维持在正常范围，每4～6小时测定血电解质浓度，予以必要的补充和纠正。DSC患儿需要充足的营养，以提高伤口愈合，并改善整体生理状态。充足的营养可以通过肠外营养(TPN)或肠内喂养来实现，需确保深静脉通路和/或留置的肠内营养管路通畅。所有患儿常规采用肠内、肠外相结合的营养支持，TPN营养液根据年龄体重决定每日所需入量，并使用持续微泵输注。肠内营养用高热卡牛奶以微泵经鼻饲管输注，每日进量需视大便情况、有否呕吐、腹围变化以及是否有肝功能异常等多种情况决定，DSC期间未出现明显体重下降和营养不良。

2.4 凝血功能检测 体外循环所致的凝血功能障碍引起的继发性出血，是DSC常见原因和并发症之一，须高度重视。需仔细观察伤口敷料是否有血液渗透，特别是切口上方易积血部位;观测胸管引流量，若超过10 mL·kg－1·h－1，同时生化检查显示血红蛋白进行性下降，即高度怀疑有活动性出血，应及时探查止血。2例患儿因胸引多、循环不稳而急行床边探查止血。

2.5 感染护理 胸骨开放使感染风险明显增加，需采用一切必要措施预防院内感染，如术中严格无菌操作、ICU内各项护理操作要规范、接触患儿前后洗手避免交叉感染、术中术后常规使用预防性抗生素。伤口要每日用聚维酮碘消毒，并更换外敷料。每日测定血常规，观察临床症状和体征变化，及时发现早期感染征象。一旦怀疑感染，患儿的血液、尿液、气管分泌物和纵隔引流液等体液应及时送检培养，并更换广谱抗生素。待确定病原菌后，改用敏感抗生素治疗，以防止发生微生物耐药［5］。

2.6 镇痛和镇静护理 DSC患儿良好地疼痛控制也是护理应重点关注的内容。满意的镇痛和镇静可降低机体能量消耗，从而降低对心输出量的要求。所有患儿通常采用阿片类药物，如吗啡或芬太尼连续输注镇痛，同时配合苯二氮类，如咪达唑仑或右美托咪定进行镇静。应严密观察患儿的呼吸、循环、瞳孔和肢体活动情况，正确判断镇静和镇痛效果，避免出现多次重复用药造成药物蓄积，影响患儿神智恢复。还应注意眼部护理，用红霉素眼膏涂抹角膜，并确保眼睑闭合，防止角膜损伤。

2.7 压疮的预防和护理 循环灌注不足致皮肤间质水肿、脆弱、易破溃，加之低心输出量、皮下脂肪少、营养状态的改变以及固定体位等都可使DSC患儿易出现压疮。将患儿置于监护床或开放暖箱内，身体骨隆突处和头枕部置硅胶垫。早期仰卧位，待血流动力学稳定后，每4小时轻度侧卧位，间断行四肢和关节被动运动。所有患儿出现的2例头枕部压疮，经涂抹赛肤润，保持局部免于受压等措施后治愈。

2.8 家长心理干预 DSC患儿家长比1期关胸的患儿家长更易产生巨大的心理压力，极易产生焦虑、烦躁和情绪低落等负面情绪。护理中应配合医师向家长做好宣教，鼓励家属提问题，并表达适当关切。在接受家长探视前，应检查伤口，保持敷料干净，并注意患儿的清洁和保暖。

3 小结

在深刻理解DSC的病理基础上，注重重要生命体征监护，重点关注相关并发症，采取及时有效的护理措施，对提高和改善DSC患儿生存质量有重要意义。

［1］Vojtovic P，Reich O，Selko M，et al.Haemodynamic changes due to delayed sternal closure in newborns after surgery for congenital cardiac malformations［J］.Cardiol Young，2009，19(6):573-579.

［2］刘晓波，郑先琳.先天性心脏病患儿体外循环手术延迟关胸的护理［J］.护理学报，2009，16(8A):43-45.

［3］沈海涛，阎玮.婴幼儿心脏直视术后延迟关胸的呼吸道管理［J］.护理研究，2012，26(4A):912-913.

［4］Pedersen KR，Povlsen JV，Christensen S，et al.Risk factors for acute renal failure requiring dialysis after surgery for congenital heart disease in children［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51(10):1344-1349.

［5］Sarzaeem MR，Jebelli M，Amidshahi A，et al.Analysis of different aspects of delayed sternal closure in pediatrics and adults:a review［J］.The Iranian J Cardiac Surg，2011，3(2):34-45.