徐 菁，许 艳

(上海交通大学附属胸科医院，上海 200030)

充血性心力衰竭是指在静脉同流正常情况下，由于原发性心脏损害引起心排量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征［1］。充血性心力衰竭为器质性心脏病的终末阶段，此期患者尽管通过内科治疗，仍然生活质量差，生存期短且病死率高。据报道，男性患者5年病死率62% ，女性为42%［2］。20世纪90年代发展起来的起搏治疗，心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)，可使双侧心室几乎同时受到刺激，同时起搏，使患者血流动力学迅速改善，可降低心室充盈压，减少二尖瓣反流改善舒张期充盈和增加心排血量，可以改善患者的生活质量和自我感觉，因此，双心室同步起搏技术已成为近年来药物疗效不佳的CHF患者新的主要治疗方法之一［3］。我科自2009年8月—2011年8月对

28例心力衰竭患者实施双心室起搏治疗，取得了较好的疗效，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 选择2009年8月—2011年8月收治于我科行双心室起搏治疗的心力衰竭患者28例，男21例，女7例，年龄35～78岁，平均年龄63.3岁。其中，扩张性心肌病18例，缺血性心肌病7例，高血压性心肌病3例。心功能Ⅲ～Ⅳ级，超声心动图检查左室舒张期内径61～84 mm，EF 0.20～0.39，QRS＞120 ms。20例心电图均显示存在左束支传导阻滞(LBBB)。4例有室性心动过速史。患者入院后经强心、利尿和扩血管治疗，心功能仍不能改善而行双心室起搏再同步治疗。24例为CRT，即三腔(双室+右房)起搏，4例为CRTD，即三腔(双室+右房)+ICD(植入型心脏复律除颤器)起搏。

1.2 治疗方法及结果 在局部麻醉下进行左侧胸壁皮下切口，植入三腔双心室起搏器。经锁下静脉穿刺送入起搏导丝，分别放置右室电极于右室心尖部，心房电极于右房耳部。左室电极植入方法:先行冠状窦逆行造影，了解其分支血管走行情况，将左室电极植入冠状窦侧支或后侧支，腔内电图显示小A大V并经起搏证实为左心室起搏图形，分别进行左右心室及右心房起搏阈值及其他参数测试，最后将起搏器置于左胸皮下囊袋内，缝合伤口［4］。术后，起搏器频率为60～70次/min。术中、术后患者均无明显不适。术后3个月、6个月随访，患者临床症状及心功能均明显改善，日常自我感觉良好，生活基本自理。心脏超声检查各项指标明显较术前好转。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心力衰竭的护理 双心室起搏主要治疗充血性心力衰竭，手术过程需要3～5 h左右，患者在术中需要平卧，术前纠正心功能很重要，要求护士配合医师治疗密切观察病情变化并完成各类生化检查。①生命体征:是否感染发热，气短，呼吸困难，咳嗽，夜间不能平卧;②神志变化:由于心排量下降，脑供血不足，患者可有头晕、烦躁;③心律失常:由于快速心律失常、心脏负荷加重，注意观察有无急性左心功能不全;④记录尿量:每日记录尿量，日间尿量少于600 mL，必要时给予利尿治疗;⑤患者由于长期应用强心药物和利尿剂、应注意药物不良反应，检查地高辛浓度及钾离子变化，使用血管扩张剂时，监测血压变化;⑥饮食:易消化、高蛋白、高纤维、低脂肪食物;⑦保持大便通畅，避免排便用力［5］。3例患者有肺部感染，其余患者均有不同程度的心功能不全症状，经抗炎、强心、利尿和扩血管治疗后，病情稳定择期手术。

2.1.2 术前准备 常规备皮，练习床上排尿、排便，术前1 d晚保证睡眠，必要时给予安定口服，为防止术中患者急性心功能不全，术晨测量上肘血压，根据医嘱给予呋塞米20 mg静脉注射，术前半小时给予地西泮10 mg肌内注射，防止精神紧张及血管痉挛，建立静脉通道，确保术中出现意外时可及时用药处理。床边备齐抢救药品、心电监护仪和除颤仪等各类设备。

2.2 术中护理 手术期间密切配合医师，注意病情变化，特别是心电监护，当起搏器电极进入心室会引起室性心律失常，备好抢救药物，如阿托品、肾上腺素和异丙肾上腺素等。行冠状静脉窦口充气造影时，如冠状静脉窦口球囊堵塞时间过长或多次注入造影剂可诱发急性左心衰［6］，应密切观察心律、心率和呼吸变化，重视患者主诉。安放冠状静脉窦时，嘱患者咳嗽或深呼吸以观察冠状静脉窦电极稳定性。

2.3 术后护理

2.3.1 体位 卧床休息48 h，取平卧或左侧卧位，术侧肩关节不可大幅度运动，24 h后可取半卧位，患者术后卧床2～3 d，并适当限制术侧上肢活动，防止切口出血和电极脱位。

2.3.2 观察生命体征变化 持续心电监护24～48 h，严密观察心律、心率变化。观察呼吸频率形态，注意有无心功能不全的发生，如呼吸加快、呼吸困难或不能平卧、端坐呼吸表示急性左心衰发作的可能，应立即通知医师处理。术后测血压每小时1次，连测4次，以后每4小时测量1次至术后24 h。2例患者术后发生急性左心衰，及时通知医师处理后病情稳定。

2.3.3 起搏器功能的监护 密切观察患者心率和心律变化，注意起搏器感知功能和起搏功能，观察起搏器工作是否正常，左右室是否同步起搏，有无漏搏，并监测起搏各项参数。注意观察患者术后心功能有无改善，如尿量增多，胸闷气喘症状改善等。术后1周复查超声心电图，了解左心室射血分数数值变化。

2.3.4 患肢功能锻炼及下床指导 术后当天可做患肢握拳，第2天做外展及适度抬高，每日递增，1周后可以触摸到对侧耳垂。术后48 h患者可坐起、下床活动。由于心功能差异不同，应根据医嘱指导患者下床活动时间。坐起防止体位性低血压发生，逐渐坐起，下床有人搀扶走动，每日递增活动量，随时观察患者有无心慌、气促等临床表现。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 严重心律失常 据袁岩等［7］对456例永久心脏起搏器植入术中研究，发现致命性心律失常发生率为3%，主要以室性心律失常为主，常见的有室性早搏和室性心动过速，严重者可发生室扑、室颤，可表现为头晕、胸闷、心慌、乏力和黑蒙等症状，向患者说明心律失常的表现及感受。植入心脏复律除颤器置入者可出现一过性心前区撞击感，身体微震，伴有一过性胸闷和胸痛。双心室起搏治疗术后患者进行全程心电监护，密切观察心率、心律及血压变化［8］。及时发现心律失常，了解心房、心室起搏功能是否正常，起搏阈值是否有变化，有无起搏器脱落现象，起搏频率是否在限定的频率范围。1例患者为CRTD安置术后发生阵发性室性心动过速，心脏复律除颤器自行除颤后病情稳定。

2.4.2 出血与感染 血肿和感染是较常见的严重并发症。术中止血不佳、组织损伤严重、未消灭死腔及伤口部位处理不当等是引发出血的主要原因［9］。双心室起搏治疗的起搏器较普通起搏器体积大，术后更加需要密切观察伤口有无渗血、红、肿、痛及囊袋的颜色、张力、囊袋内有无积血，测体温每日4次。伤口用0.75 kg沙袋压迫止血8～10 h，若囊袋有渗血应延长砂袋压迫时间，并及时更换敷料，如囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处理。常规使用抗菌药物，防止切口感染。1例患者术后24 h内出现了囊袋血肿，经积极处理后症状好转。

2.4.3 电极脱位 双室起搏器置入后最易脱位的是冠状窦电极，一旦冠状窦电极脱位，起搏器失去治疗充血性心力衰竭的意义。严密观察QRS波群宽度和起搏信号并记录。电极脱位表现为起搏失灵，多伴有感知不足，患者可有不同程度的不适感，严重的起搏器依赖患者可能会重新出现黑朦、眩晕等症状。信号间断出现，心电图表现为无脉冲信号也无心室激动波，仅有低于起搏频率的自搏心律或有脉冲信号而无有效起搏波［10］。1例患者术后发生电极脱位，及时发现并重新安置电极后病情稳定。

2.4.4 气胸 气胸是锁骨下静脉穿刺中最常见的并发症之一，通常是由于穿刺时针头刺得过深，亦即针头与胸壁表面成角太大，误入胸腔而引起。术后患者如有胸痛胸闷、剧烈咳嗽和呼吸急促等症状，应注意观察呼吸音有无减弱或消失，必要时监测血氧饱和度，并及时行胸部X线摄片排除。患者均未出现此症状。

2.4.5 血栓及栓塞 起搏器治疗后栓塞较少见，但老年人血液处于高凝状态，血管内皮损伤及术后制动可导致血栓形成。据张金莉等［11］报道，术后锁骨下静脉血栓形成发生率占3%。观察术侧上肢有无出现肿胀、疼痛和活动受限，肤色变深或血管彩超提示有静脉血栓形成。鼓励患者适当活动上肢，开始做简单握拳，前臂被动活动，以后逐渐增加活动量，避免静脉血栓形成。本组患者未发生血栓。

3 出院前指导

①教会患者每日自测脉搏2次，每次1 min，做好记录。如果发现脉率与起搏频率不符，应及时与医师联系。②告诉患者避免超短波治疗、核磁共振、远离强磁场、高压线和电视台发射站等场所;避免尖锐物体碰撞起搏器，洗澡时勿用力揉擦埋藏起搏器及导管处皮肤。③发现心律减慢或增快，应立即到医院，在永久起搏器寿命后期，应每周随访1次;外出时应随身携带起搏器安置卡［12］。④出院后做好随访，第 l、3、6 个月各返还医院复查1次，以后每半年随访1次;术后1个月内避免大幅度转动，避免剧烈咳嗽，上肢不能做用力上举运动，量力而行锻炼身体。随访复查内容包括:生命体征，心电图，起搏感知功能，起搏器能源及心超情况，心功能改善情况，尤其是EF值及心脏结构大小情况。⑥继续治疗原发疾病。坚持门诊治疗，以防疾病复发，加重病情。

4 小结

充血性心力衰竭既顽固又难治，虽然药物治疗在不断发展，但患者病死率一直居高不下，近年来，双心室起搏治疗充血性心力衰竭，作为一种姑息手术应用于临床，结果令人鼓舞。可缓解心衰症状，明显改善患者的生活质量，降低病死率。在起搏器植入的围手术期，全方位的对患者实施整体护理及健康指导对于治疗的成功、并发症的减少、术后的康复和生命质量的提高提供很大帮助。因为安装起搏器的患者终生携带，终生的自我维护与相关知识的掌握，可以保持起搏器的使用寿命，使患者得以维持正常的生理活动，从而提高生命质量。

［1］王如兴.双心室起搏在难治性充血性心力衰竭治疗中的应用研究［J］.心血管病学进展，2001，22(4):193-196.

［2］王如兴，郭涛，王松丽，等.InSync 8040起搏器在充血性心力衰竭治疗中的初步应用［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16(1):14-16.

［3］韩雅玲.心血管病介入诊断治疗新视角2003［M］.沈阳:辽宁科技出版社，2003:296.

［4］陈萍，刘丽，万永慧，等.双心室起搏治疗慢性心力衰竭患者的护理与生活质量评价［J］.现代护理，2006，12(21):1971-1972.

［5］曹容，李菲，金荣华，等.充血性心力衰竭患者行双心室起搏治疗围术期护理［J］.现代护理，2005，11(11):869-870.

［6］王方正，陈新.严格掌握双心室起搏治疗充血性心力衰竭的适应证［J］.中华心律失常学杂志，2000，4(2):85-86.

［7］袁岩，黎观梅，戴金英.永久心脏起搏器植入术中致命性心律失常的监测及护理［J］.护理学报，2006，13(3):56-57.

［8］游群芳，朱玲玲，叶月娥.ICD安置术治疗恶性室性心律失常的护理［J］.实用护理杂志，2001，17(10):10.

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