张 琴，罗 怡，何冬梅，杨 驰

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011)

颞下颌关节强直是因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口的一类病变，而创伤是引起颞下颌关节强直的首要病因，占75% ～98%以上［1］。由于关节强直的患者其关节周围肌肉，韧带等长期处于粘连废用状态，功能活动大大降低，Roychoudhury等［1］认为，主要的治疗是外科手术，辅以术后张口训练对于维持手术后的长期效果至关重要。因此，要获得良好的手术效果，不仅要有优良的手术操作，同时也要有满意的术后康复训练和护理措施。合适而有针对性的康复训练和护理措施可以增进局部血液循环，促进创伤所致的水肿或血肿的消退，及时恢复患者张口的正常生理功能。

1 对象与方法

1.1 对象 2001—2010年上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科关节组收治的创伤性颞下颌关节强直患者36例(47侧)，其中11例为双侧，25例为单侧，男19例，女17例;年龄3～72岁，平均年龄17岁;根据患者张口时上下中切牙切缘之间的距离分类，临床上将张口受限分4度:轻度(2～2.5 cm)、中度(1～2.0 cm)、重度(＜1 cm)及完全性张口受限［2］。36例患者中，轻度4例，中度10例，重度16例，完全不能张口6例。

1.2 手术方法 36例患者均有内侧髁突残留，手术方法为保留内侧移位髁突的外侧成形术［3］。手术时间3 ～6 h，平均手术时间4.5 h。

2 张口功能训练

手术后采用被动锻炼，使关节周围肌肉、韧带松解，并同时进行主动锻炼，使肌力进一步恢复，防止术后关节腔内粘连。康复训练主要为教会患者简单的张口训练方法，以手法张口训练为主，注意被动张口。方法是用拇指顶在上后牙的咬合面，示指顶在下前牙的咬合面进行训练。术后1周开始，操作时间为饭前半小时，每次30 min，每天至少3次，持续6个月以上。告知患者自我评价以能竖立放入3指为优(患者本人的食指、中指、无名指)。术后张口训练2～3个月后，如张口度无明显改善应及时就诊。

3 结果

36例患者经过康复训练，无张口受限30例，占83.3%，张口轻度受限6例，占16.7%，无中、重度张口受限。所有患者张口型满意，随访时间6～96个月，平均24个月。

4 护理

4.1 心理护理 临床护理中注意患者的心理康复护理，护士经常主动接触患者、家属，通过交谈和观察了解患者的心理问题，关注患者心理状况。临床上常遇到两种不利于患者功能康复的心理状态，一是患者谨慎小心，怕痛和出现意外而不敢活动，担心活动后致手术失败。二是患者急于求成，有较强的恢复肢体功能的欲望，不注意锻炼方法而过早活动及负重，锻炼过度，超前并随意活动。这些都不利于康复措施的实施并易导致肌肉萎缩、关节僵硬、骨折延迟愈合或再骨折等并发症。

4.2 饮食护理 患者因各种原因致进食受到一定的影响，可给予高蛋白、高脂肪、高热量的流质饮食，应少量多餐补充足够的维生素，保证出入平衡，提高患者的身体抵抗力，根据张口康复训练及张口度情况给予不同的饮食类型。不能进食的患者给予鼻饲，对促进伤口愈合和康复有重要的作用。

4.3 病情观察 锻炼过程中应注意动作缓慢柔和，活动范围由小到大;无论主动开口锻炼还是开口器被动锻炼都应慎重，注意询问患者的感受并观察面色，严防再次骨折。密切观察生命体征变化，切口有无感染、出血等情况，减轻伤口水肿及疼痛，保持功能位。观察切口周围皮肤颜色及伤口血液循环情况，同时还应注意患者眼睛闭合有无障碍。在本组患者中，均未出现术后感染及闭眼障碍的并发症。

4.4 康复指导 在康复护理中，护士要掌握相应的功能康复知识，利于正确而有效地指导患者，在实施过程中要关心、体贴患者，帮助患者及家属确立正确的康复意识，向患者及家属介绍病情及预后，并结合临床病历，说明功能锻炼的重要性，以获得患者的信任和合作，帮助患者树立信心，使患者积极配合功能锻炼。每天的康复训练要保证数量，注意质量，当患者活动次数过多，出现关节水肿和积液，要减少活动次数，不做热敷，特别注意运动的数量和质量要适当，复杂的、频繁的、过度的运动并不能使患者的关节得到更好的康复，不恰当的运动，反而加重关节的损害和延长恢复期。

4.4.1 康复训练原则 张口功能训练遵循的原则是指肌肉承受的负荷有两种即前负荷和后负荷，后负荷能阻碍肌肉收缩时的长度缩短，在有后负荷的情况下，肌肉开始收缩时张力增加而长度不变，此为等长收缩;而当肌肉张力增加到等于或稍大于后负荷时，肌肉则表现出长度缩短而张力不再增加，此称等张收缩。等长收缩利于机体维持姿势，用手加力于颏部向下，而下颌保持闭合;等张收缩可移动负荷作功，可在颌间弹性牵引下作开口运动［4］。

4.4.2 康复训练 功能锻炼的实施原则必须强调循序渐进，量力而行，被动为主。早期功能训练主要是较小幅度的前伸、侧方运动和开闭口运动练习，其活动范围可随时调整并逐步增加，速度宜缓慢、均匀，易被患者接受［5］。中后期患者体力已有所恢复，训练方法以主动和抗阻力对抗训练为主，包括张口器练习、颌面肌生理功能训练等，以软化瘢痕，促进面部肌肉功能恢复。

4.4.3 健康教育及保健措施 由于颞下颌关节功能训练方法的独特性，护理人员必须向患者及家属讲明张口训练的重要性和正确的训练方法，使患者认识到只有进行张口训练才能保证手术效果，使其能主动配合。护士进行出院指导时，强调张口训练必须持之以恒，并按时到医院复查;对年龄幼小，不能自己进行张口训练的患者，请家长帮助进行。康复治疗过程中严密观察患者病情，对于效果不理想患者，分析原因及时进行处理。护理上耐心、细致指导患者张口训练方法，消除患者术后急于求成的思想，特别是老年患者，由于其特殊的生理功能，康复过程中给予更多的耐心指导。避免过度大张口，咀嚼过硬食物。改变偏侧咀嚼习惯，注意关节区的保暖，有牙齿缺失尽早修复，注意劳逸结合，保持心情愉快，不要过分压抑，改正平时及紧张时咬牙的不良习惯。

5 小结

术后的张口功能康复训练对颞下颌关节强直患者的预后起着重要的作用，可以有效改善患者的张口度及咀嚼功能。教给患者进行有规律地张口、闭口运动，辅以前伸及侧拉、后缩运动，运动由小幅度逐渐加大，使张口度逐渐增大。张口功能康复训练的效果评价指标为开口度达到并维持≥3 cm，张口自如，咀嚼功能恢复较好，无明显的关节弹响、疼痛等并发症，达到以上4个标准者效果为佳。外侧成型术后患者，由于下颌骨连续保持完整，术后1周即可进行，这对功能恢复和避免复发十分有利。开始让患者逐渐进行张口训练，由小到大，因为要兼顾骨愈合过程，应由完全制动到动静结合，再过渡到积极的功能训练，一般坚持6个月以上。正确进行张口训练有助于患者尽早恢复开口度，能较大程度地减少张口受限及关节强直复发。

［1］Roychoudhury A，Parkash H，Trikha A.Functional restoration by gap arthroplasty in temporomandibular joint ankylosis:a report of 50 cases［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1999，87(2):166-169.

［2］邱蔚六，张震康，张志愿.口腔颌面外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2008:6.

［3］杨驰，何冬梅，陈敏洁，等.创伤性颞下颌关节强直的分类和治疗-84例临床资料分析［J］.中国口腔颌面外科杂志，2011，9(1):45-50.

［4］钟凡，彭国光，赵继刚，等.陈旧性颌骨骨折术后的功能训练［J］.口腔颌面外科杂志，2008，18(4):281-282.

［5］张淑英，戴智玉.颞下颌关节强直病人术后的功能训练［J］.中华护理杂志，2000，35(7):414-415.