曾逸笛，朱文雄，周小青

（1.湖南中医药大学研究生教育学院，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学中医诊断研究所，湖南 长沙410208）

辨证论治和整体观念并称为中医学理论体系的主要特点[1]，也是中医学的特色与精华。千百年来，众多医家在与疾病的斗争中总结、衍生了多种辨证方法，如八纲辨证、病性辨证、脏腑辨证、经络辨证、方剂辨证……中医学历来将疾病划分为外感、内伤两大类，内伤杂病的辨证方法较为统一，其核心和共性在病性辨证、脏腑辨证。然而对外感疾病的认识素有寒温之争，派生出了六经、三焦、卫气营血等多种辨证方法。寒温虽然异气，病因、病理乃至治法理当不可混同，然而面对寒温之异所采用的不同辨证方法之间有无内在共同基础，能否统一，成为解决争议的关键。正如姜建国教授指出[2]：“寒温统一究竟如何‘统’？ 以什么‘统’？ 实质就是如何处理六经辨证与卫气营血辨证(包括三焦辨证)的关系问题，这是关键所在。”

1 中医外感病辨证方法述评

汉代张仲景在《伤寒论》一书中首创六经辨证，他是依据《素问·热论》的六经分证，根据伤寒病的证候特点和传变规律而总结出来的一种辨证方法。所谓六经辨证，就是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础，结合人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退、缓急等因素，对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳，借以判断病变的部位、证候的性质与特点、邪正消长的趋向，并以此为前提决定立法处方等问题的基本法则[3]。清代叶天士在《温热论》中首创卫气营血辨证，将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的证候，分为卫分证、气分证、营分证、血分证4 类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗[4]。三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所倡导。吴氏以三焦为纲，病名为目，将温邪作用于三焦所属脏腑导致功能失调，以及实质损害所产生的复杂纷繁的临床症状，归纳为证候类型，从而确定病变部位及其浅深层次，确定病变类型及证候性质，为确定治疗原则提供依据[5]。

外感病邪即为风、寒、暑、湿、燥、火六淫，其中风、暑、火为阳邪，寒、湿、燥为阴邪，伤于寒的外感病多用六经辨证，伤于温的外感病多用三焦、卫气营血辨证。“三焦”主要反映温邪阻滞气机的病变，多用于湿热类温病的辨证；“卫气营血” 主要反映温邪伤阴程度的浅深层次分布，多用于温热类温病的辨证。上述3 种辨证方法让中医对外感病的认识趋于全面，每种辨证方法下证、法、方齐备，几千年来用于临床行之有效，是中医宝贵的财富，值得继承和发扬光大。

2 中医外感病辨证方法的实质

我们认为中医外感辨证方法的实质是统一的。关于六经辨证的实质，古今医家之说不下20 种[6]。六经辨证的称谓源于宋代朱肱所著的 《类证活人书》，他以“太阳经”、“阳明经”、“少阳经”、“太阴经”、“少阴经”、“厥阴经”立论，清代汪琥积极响应此说，谓“仲景书止分六经，不言手足，其实则合乎经而皆病”[7]。其实张仲景《伤寒论》六经病提纲条文只言“太阳之为病”、“阳明之为病”、“少阳之为病”、“太阴之为病”、“少阴之为病”、“厥阴之为病”，并未言及“经”字。六经若套以脏腑经络学说，则有足太阳膀胱腑、手太阳小肠腑、足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足少阳胆腑、手少阳三焦腑、足太阴脾脏、手太阴肺脏、足少阴肾脏、手少阴心脏、足厥阴肝脏、手厥阴心包脏，而伤寒中的太阳病主要讲表证，阳明病主要讲里实热证，少阳病主要讲半表半里证，太阴病主要讲里虚寒证，少阴病主要讲真阳虚衰证，厥阴病主要讲寒热错杂证，且六经病证实质是脏腑、经络病变的具体反映。由此，我们认为仲景把伤寒病归为三阴三阳其实质是对机体伤于寒邪之后疾病浅深层次的划分及传变规律的认识。

叶天士针对外感温热病提出：“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[8]，这是“横”的规律。吴鞠通也提出：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”[9]，这是“纵”的规律。一“纵”一“横”依然是机体伤于温邪之后疾病浅深层次的划分及传变规律的认识。上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾这已经提示脏腑经络才是三焦、卫气营血的实质。如果基于脏腑经络来审视这三种外感疾病的辨证方法，会发现太阳证和卫分证即是表证，阳明证和气分证即是里实热证，少阳证和膜原证即是半表半里证，同属气分证的范畴。太阴病证亦属气分证，不过太阴病证以脾虚寒湿为特征；气分证之病位在脾者，则以湿热蕴脾为主。少阴病证和厥阴病证属营分证、血分证，少阴病证重点言心肾阳虚寒化的表现，营血分证重点指阴血亏损所致证候，与少阴热化证相类似。厥阴病证由于寒热错杂、阴阳气不相顺接常见肢厥与烦躁昏厥，营血分证亦常见昏谵痉厥之象，说明二者的病位均在肝或心包络。伤寒是伤于阴邪，故后期多为阳虚；温病是伤于阳邪，故后期多为阴虚。所以针对外感寒邪的六经辨证也好，针对温热病邪的卫气营血辨证也好，针对湿热病邪的三焦辨证也好，均离不开脏腑、经络、气血津液。脏腑经络理论不仅能应用于内伤杂病的辨证，同样可以用来诠释外感疾病的规律。

3 统一中医外感病辨证方法的思考

其实，关于外邪伤人的传变模式《内经》中早有论述，如《灵枢·百病始生》等篇，虚邪之中人，无非始于皮肤、口鼻，再由浅入深地传变。《素问·阴阳应象大论》有云：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也”[10]，皮毛→肌肤→筋脉→六腑→五脏即是外感病发生发展的一般规律。自张仲景的《金匮要略》奠定了脏腑辨证的基础，千百年来脏腑辨证作为一种完善的辨证理论体系一直用于内伤杂病的诊疗[11]。然而，经过上述分析，发现六经、三焦、卫气营血三种外感病辨证方法的内核离不开脏腑经络理论，运用脏腑经络学说来给外邪伤人浅深层次定位，即可概括几乎所有外感病发生发展的规律。同时，“证素辨证”正是朱文锋教授有感于中医学的辨证方法多端纷繁，缺乏统一标准，而潜心探讨中医辨证思维，结合现代数学模型[12]，建立在八纲、脏腑、六经辨证等实质内容的基础上所创立的，根据证候辨别证素、组成证名的一种新的系统的综合辨证方法，对脏腑经络辨证是一种完善和量化，所以统一中医外感病辨证方法也可结合证素辨证对其进行判断和量化，甚至可归向证素辨证，以证素辨证不同计量值为基础鉴别证型。临床运用时，将外感病患者的每一症状、体征等病情资料，按提示的证素分别进行加权求和（含减负值），其中小括号内为简化计量权值，小括号后为计算机计量权值，通过“加权求和浮动阈值运算”以确定各证素的总权值，从而对证素做出判断。然后取权值超过阈值（或较高）的证素进行有机组合，根据脏腑经络辨证，从而构成完整的证名诊断。

概括地说，结合证素辨证，太阳经证即风寒表证，又可分为中风表虚证和伤寒表实证，临床表现为新起恶寒[计量权值为（6）30]、头项强痛[计量权值为（4）22]、脉浮[计量权值为（4）20][13]，法用辛温解表，方如麻黄汤、桂枝汤等；卫分证即风热表证，亦可兼挟湿邪，临床表现多为发热重恶寒轻[计量权值为（6）30]、头痛[计量权值为（4）22]、口微渴[计量权值为（4）20]、咽喉痛[计量权值为（4）19]、舌边尖红[计量权值为（5）26]、舌苔薄白[计量权值为（4）20]、脉浮数[计量权值为（4）20]，法用辛凉解表，方如银翘散、桑菊饮等；太阳腑证即邪传膀胱、小肠所表现出来的证候，又可分为蓄水、蓄血两证，分别投以五苓散和桃核承气汤；气分证即里实热证，邪热可侵犯肺、胸膈、胃肠、胆等脏腑形成不同的证候，阳明经证是邪热亢盛，充斥阳明，临床表现为大热[计量权值为（6）32]、大汗[计量权值为（6）28]、大渴[计量权值为（4）20]、脉洪[计量权值为（4）20]，法用辛寒清热，方如白虎汤，阳明腑证即肠热腑实证，临床表现为潮热汗出[计量权值为（6）28]、腹硬满[计量权值为（5）26]、腹痛[计量权值为（4）20]、便秘[计量权值为（10）50]等，法用清热攻下，方如承气汤；邪留半表半里可分为少阳证和邪阻膜原证，病位在胆腑、三焦、膜原，临床常见寒热往来等证，方用小柴胡汤、达原饮；根据心主血脉、神明的理论，且营血分证和少阴证均有神志上的改变甚至障碍，故营血分证和少阴证均可归于心的证候。营血分证即邪入血脉，伤损营阴，耗血动血，心主血脉，热邪易内陷心包，并伴神昏谵语[计量权值为（9）46]等症，类似于毒入心营证、邪犯心包证，法用清营凉血，方如清营汤、犀角地黄汤；太阴病证即脾胃虚寒证，临床表现为腹满时痛[计量权值为（2）11]、腹泻[计量权值为（8）40]，法用温中散寒，方用理中汤、小建中汤；少阴病证的病位主要在心肾，有寒化、热化之分，心肾阳虚者临床表现为畏寒肢厥[计量权值为（6）30]、下利清谷[计量权值为（10）52]、脉微[计量权值为（5）26]，法用回阳救逆，方如四逆汤一类方；心肾阴虚者主要表现为心烦不得眠[计量权值为（8）40]，法用交通心肾，方如阿胶鸡子黄汤；厥阴病证基本病机为上热下寒，临床表现为消渴[计量权值为（4）18]、心中疼热[计量权值为（4）20]、饥而不欲食[计量权值为（4）20]，方用乌梅丸。温病后期为余热未清、诸脏阴伤之表现，法用滋阴清热，方可随证选用。以上就是外感病辨证方法统一的初步纲领，考虑到中医诊断历来是“辨病为先，辨证为主”，在证素辨证的基础上，还可加入病素加权的相关内容，明辨证候表现上的寒温之别，更能切合病机，洞察精详。

综上所述，外感疾病的多种辨证方法临床运用时容易混淆甚至相互冲突。我们认为运用脏腑经络理论可概括外感病各阶段发生发展的规律，进一步结合、甚至归向证素辨证，不仅有利于中医学人明晰外感病对机体的影响过程，掌握疾病预后，明确疾病辨证，在充分吸取已有诊断标准制定经验的基础上，进行统一规划，整体科学设计[14]，更有利于在临床运用过程中建立统一、标准化的认识，规范临证处方用药，有助于中医辨证方法的统一和客观化。然而，六经、三焦、卫气营血等辨证方法各有所侧重，基于大量的临床实践，不能完全地等同于脏腑及经络辨证或证素辨证，况且沿用已久，有其临床实用价值。我们认为基于脏腑经络理论和证素辨证统一中医外感病辨证方法是完全可能的，目前关键的问题在于这种“大而全”的脏腑经络辨证结合证素辨证还能不能继续延续六经、三焦、卫气营血对外感疾病认识的深刻性，保持各自的优势与特性。这种统一的尝试也需要大量的临床实践来补充完善。总之，统一中医外感病辨证方法是一个值得进一步挖掘和深究的大课题、大工程，可能需要几代中医人的不懈努力。

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