覃振华，黎作为（广东省高州市人民医院，广东 高州 525200）

复杂性眼外伤常伴有角巩膜穿通伤、外伤性白内障、晶状体脱位、玻璃体出血、球内异物及眼内感染等合并症，若不及时处理，后期可发生外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（PVR），最后导致失明、眼球萎缩及眼球丧失的后果，治疗非常困难[1-2]。因此，早期正确及时的诊断和治疗，对挽救和恢复视功能非常重要。近年来，随着玻璃体视网膜手术（VRS）的发展，对复杂性眼外伤的救治已有了极大的改观，以往被认为是无法挽救的眼外伤，现在经过初期缝合和二期玻璃体视网膜重建术的开展，能够为患者保留眼球和恢复一定的视力。玻璃体视网膜手术（VRS）包括彻底切除机化条索、剥膜、松解性视网膜切开、过氟化碳液体和硅油填充、内窥镜等技术，使手术成功率有了显著提高，明显改善了患者的生活质量[3]。现将眼科2008年1月～2012年5月所收治的74例复杂性眼外伤，行玻璃体视网膜手术治疗后的疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将我院眼科2008年1月～2012年5月所收治的74例复杂性眼外伤患者做回顾性分析，男48例，女26例，年龄5～56岁，平均（32±4.21）岁。眼球壁伤口均在本院或外院行一期清创缝合等理。玻璃体手术距受伤时间：7 d以内者35例，7～14 d 23例，15～21 d 12例，1～3个月3例，3个月以上者1例。术前行眼科常规检查，以及眼部CT和超声定位。

1.2 手术方法：采用标准三通道睫状体平坦部玻璃体切除术。手术在蔡司手术显微镜下进行，使用美国博士伦玻璃体切割机手术系统。手术要点：①全玻璃体的摘除，如有晶状体混浊或脱位，则先行晶状体摘除或后路的晶状体切除（或超声粉碎）术，后者术中尽量保留前囊。然后切除中央部玻璃体，看清后极部视网膜后，再切除周边部玻璃体。手术过程中要仔细切除视网膜表面尤其是周边部玻璃体牵拉条索和积血，术中尽量剥离切除视网膜前增殖膜，解除视网膜的牵拉；②对眼内异物的摘除，眼内异物患者应争取尽早施行玻璃体视网膜手术，异物取出手术操作视具体情况而定，异物在眼内存留时间越长，对眼组织损伤越大。对于眼内异物，先将异物周围的机化包裹切除，剥出异物后再用眼内镊直视下夹取。对视网膜前异物应尽量先用眼内剪剪断增殖牵拉物并切除增殖膜，使异物游离后取出。在治疗过程中要注意处理，复杂性眼外伤的合并症，以免影响治疗效果，及临床疗效的观察。

1.3 观察指标：①统计术后疗效；②比较经玻璃体视网膜手术治疗后，患者视力变化情况。

1.4 评价标准

1.4.1 疗效评判[4]：依据Ryam和Allen的标准将治疗效果分级：治疗效果分为功能痊愈：视力提高2行或以上或术前视力光感术后视力提高至0.025以上；解剖痊愈，屈光间质透明，视网膜解剖复位，眼球重建成功，而视力未达到上述标准或婴幼儿视力检查不合格者；未愈，术后视力未改善或更差，屈光间质仍混浊或眼球结构重建失败及眼球萎缩者。

1.4.2 视力指标[5]：光感指在暗室中，遮挡另一眼，在5 m处手电照射被检眼并缩短光照距离，直到患眼感光并记录距离，小于1 m者为阳性；手动指测试者手掌由远处逐渐移近，直到能识别时记录距离，小于10 cm者为阳性；指数指测试者伸出不同数目的手指，由1 m处移近患者，能辨认时，记录距离，小于10 cm者为阳性。

1.5 统计学方法：本研究数据采用SPSS 18.0软件进行统计学数据分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后疗效评价：术后功能痊愈56例（76.0%），解剖痊愈10例（13.5%），未痊愈8例（10.5%）。说明玻璃体视网膜手术对复杂性眼外伤的治疗有效。其中，伤后小于7 d患者组功能痊愈率与其他组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明伤后是否尽早行手术治疗，对于预后有极大影响。治疗效果评价见表1。

表1 74例患者行玻璃体视网膜手术后治疗效果评价[例（%）]

2.2 74例患者术前与术后视力变化比较：患者术后视力处于0.01～1.0范围内人数较术前相比，大大增加。表明经手术后患者视力显著优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 74例患者术前与术后视力变化比较（例）

2.3 并发症

2.3.1 术中并发症：2眼术中出血，采用电凝止血或加压止血后出血停止，不影响手术进行；3眼在切除视网膜前膜或剥膜时发生医源性裂孔，可行眼内电凝，气液交换，不影响视网膜复位。2.3.2 术后并发症：视网膜脱离3眼，根据病程行惰性气体或硅油充填后视网膜成功复位；复发性视网膜脱离2眼，经二次手术后视网膜复位1眼；玻璃体腔渗血5眼，经药物治疗后出血均于1周内吸收完全；眼内压升高2眼，经降眼压药物治疗后恢复正常；晶体后囊气性混浊4眼，其中2眼于气体吸收后混浊消退。

3 讨论

复杂性眼外伤除可引起局部组织的直接损伤外，还可间接引起眼内组织的损伤，导致外伤性眼内炎，如伴有角巩膜、虹膜、晶状体等损伤。若不及时处理，后期可发生外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（PVR），最终导致失明、眼球萎缩及眼球丧失无法挽救的后果[6]。对于复杂性眼外伤，传统的手术方式往往需要多次手术治疗，视力才有所改善。而相比之下，玻璃体切割手术有一下的特点：①去除积血，恢复光学通路；②可直视下取物，避免对其他组织的损伤；③除去了纤维细胞的支架组织，有效防止了牵拉性视网膜脱离的形成。近年来，随着玻璃体视网膜手术（VRS）的发展，大大提高了复杂性眼外伤手术成功率，挽救和恢复了患者的视功能。

在玻璃体视网膜手术中，全玻璃体切除是手术成功的重要步骤，其次就是眼内异物的摘除应尽早实施玻璃体视网膜手术，最后要预防手术并发症的发生。在巩膜外加压将基底部玻璃体切除干净，确切把握好玻璃体切割术的适应证和禁忌证以及手术时机的选择，可以加大手术成功的几率、更大限度地挽救和恢复患者视网膜的功能[7]。

眼内异物摘除中，伤后7～10 d内摘除是手术的最佳时机。在急性损伤反应消退后，眼内纤维组织增生在异物被包裹之前即可进行[8]。眼内异物又继发视网膜脱离，并伴有裂孔存在，而裂孔周围玻璃体残留会导致裂孔“不愈合”，而玻璃体残余是造成二次视网膜脱离的最直接原因[9]。值得注意的是，在取出异物过程中，应保留后极部特别是黄斑部的玻璃体，防止异物在摘除过程中不慎脱落而砸伤视网膜。因此，如果异物在眼内被包裹，使得炎性反应局限，同时也无视网膜脱离的迹象，手术时机则可等到玻璃体后脱离形成后，这样会加大手术成功的几率。

玻璃体视网膜手术作为一种手术方式，要取得良好的疗效，不仅要把握好手术的适应证、处理好手术过程中突发情况和并发症，同样术后并发症的处理也显得很重要[10-11]。本研究结果显示，我院眼科2008年1月～2012年5月所收治的74例复杂性眼外伤患者行视网膜玻璃体手术，并做回顾性分析，其中功能痊愈56例（76.0%），解剖痊愈10例（13.5%），未痊愈8例（10.5%）且术后患者视力相比术前有显著性提高（P＜0.05）。表明玻璃体视网膜治疗复杂性眼外伤疗效显著。同时，对于术中术后并发症应给予对症治疗，以免预后不良。

综上所述，玻璃体视网膜手术，是治疗复杂性眼外伤的有效手段，早期正确及时的诊断和治疗，以及充分的术前准备和手术时机的把握对挽救和恢复视功能非常重要。及时对症处理手术过程中的突发情况并发症以及术后减少并发症的发生对恢复患者的视功能也同样非常重要。

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