黄成兵 陈桂兵 李 坚

Souery等将难治性抑郁症(TRD)定义为在依从性良好的基础上足量、足疗程使用两种不同种类的抗抑郁药治疗后依然无效[1]。有研究提出与非难治性抑郁症(N TRD)相比,TRD患者认知功能缺陷更为明显。并认为这有可能是TRD特征性表现之一[2]。本研究通过对难治性抑郁症患者以及正常对照组进行认知功能测定,探讨难治性抑郁症患者治疗前后认知功能的变化。

1 对象与方法

1.1 对象 研究组：淮安市第三人民医院2008年06月—2010年05月期间就诊及住院的抑郁症患者。均符合《诊断与统计手册：精神障碍》(第4版)(DSM-IV)和《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)(CCMD-3)中抑郁发作诊断标准。共纳入TRD患者共60例,其中男女各30例。纳入标准：①年龄18～55岁男性和女性患者(育龄女性患者必须已经采取有效的避孕措施);②符合CCMD-3和DSM-IV抑郁发作诊断标准,且已经足量、足疗程使用过两种或两种以上不同种类抗抑郁药物,目前仍符合抑郁发作诊断标准;③汉密尔顿抑郁量表(HAM D)17项评分≥18分。排除标准：①合并严重躯体疾病的患者;②既往曾经出现躁狂发作者;③入组前1月内接受过非选择性单胺氧化酶抑制剂(M AOI)治疗的患者;④入组前2月内接受过长效精神阻滞剂治疗的患者;⑤入组前3月内接受过甲状腺素治疗的患者;⑥正在接受激素类药物治疗的患者;⑦孕妇或哺乳期妇女;⑧没采取有效避孕措施的育龄妇女。研究组平均(34±12)岁,受教育年限(13±4)年,病程(26±34)月。

对照组：入组年龄、性别、教育程度与研究组相匹配的男女健康志愿者各30例。均为来淮安市第三人民医院体检的患者。入组标准：①无严重躯体疾病;②目前精神状况良好,HAMD17项评分＜7分;③既往无精神障碍史;④无精神疾病家族史。平均(35±12)岁,受教育年限(15±4)年。

研究组和对照组的性别、年龄和受教育程度差异无统计学意义。本实验得到了淮安市第三人民医院医学伦理委员会的批准。所有受试者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 本研究为前瞻性病例对照研究。旨在探讨难治性抑郁症患者治疗前后认知功能的变化。样本量估算：作为计量资料,本研究参考既往类似研究后在设计均衡的基础上每组各60例患者,每组中男女各30例。

1.2.2 治疗 研究组均采用单一SSRIs类药物抗抑郁治疗,对于有精神病性症状者可联用小剂量非典型抗精神病药。研究期内禁止使用除苯二氮卓类以外的精神药品及其他对认知功能有较大影响的药物,观察周期为8周。

1.2.3 认知功能测评工具 ①威斯康星卡片分类测试(WCST);②韦氏记忆量表(WM S);③字色干扰实验(Stroop Test);④连线实验(Trails);⑤语言流畅性测试(V F);⑥画钟实验(Clock Copying)等。神经心理学测试均由专业人员完成。

1.3 统计处理 所有数据输入SPSS 17.0软件包建库,两组间比较采用独立样本t检验,构成比比较采用i2检验,治疗前后自身比较采用配对样本t检验。检验水准为T=0.05。

2 结 果

2.1 基线时研究组和对照组间神经心理测验结果比较 基线时,研究组WCST、WM S记忆商数、时空定向、数字顺数、累加、短时记忆、瞬时记忆、Stroop test、Trails、V F、Clock Copying等神经心理测验评分均与正常对照组存在显著性差异(t=-20.06～9.528,P＜0.05),见表1。

表1 治疗前后研究组和对照组间评测比较(±s)

表1 治疗前后研究组和对照组间评测比较(±s)

注：t1/P1值为研究组基线时和对照组间评测比较;t2/P2值为研究组治疗前后评测比较：t3/P3为研究组治疗后和对照组间评测比较。

28.750.00018.930.000 4.6650.0002.4940.014-0.3620.7184.8350.000 9.2090.0001.7080.090 3.6000.0012.3420.061-6.6140.000-3.6850.000-4.7620.000-3.8240.001-3.1040.0031.7570.082-3.8080.000-1.1550.250-2.9440.0050.1190.905-1.2170.229-0.8590.392-1.9580.055-1.6320.105-1.5590.124-3.6370.000-1.8810.065-1.8170.006-5.4480.000-1.4980.137-0.1630.871-0.9610.339触 觉8.11±2.3310.12±3.2210.87±2.74-6.0090.000-3.4830.001-1.3740.172理 解6.23±2.246.48±1.057.28±1.28-3.1520.022-5.0450.0002.8680.005瞬时记忆倒背数字8.50±2.5610.12±0.949.96±1.76-4.2460.031-3.098060.422字色干扰实验C77.20±17.0861.68±14.8763.77±18.744.1040.0004.331970.844 C-W142.11±43.9890.72±18.3587.28±27.478.2070.0008.842180.028连线实验A51.39±16.6440.13±11.8041.87±12.543.5400.0004.277800.437 B88.71±20.98 100.37±12.51 104.67±22.02-4.0640.000-3.696220.535语言流畅性测试15.90±3.9226.75±3.0429.25±3.35-20.060.000-16.26830.000画钟实验3.20±0.803.55±0.593.75±0.44-4.6820.000-2.5630.013-2.1450.034

2.2 研究组治疗前后神经心理测验结果比较 研究组治疗后与基线相比,WCST总应答数、持续错误数、随机错误数、完成分类数、WM S记忆商数、个人经历、时空定向、数字顺数、累加、视觉再认、视觉再生、触觉、理解、倒背数字、Stroop test、Trails、V F、Clock Copying等评分均明显改善(t=-16.20～9.209,P＜0.05),见表1。

2.3 治疗后研究组和对照组间神经心理测验结果比较 治疗后研究组WCST总应答数、正确应答数、完成分类数、WMS记忆商数、图片回忆、视觉再认、理解、C-W、VF、Clock Copying等评分与对照组相比存在显著性差异(t=-3.685～4.835,P＜0.05),见表1。

3 结 论

抑郁症患者认知功能障碍的结局目前仍存在一定的争议,A Hammar等[3]报道称部分抑郁症患者病情缓解后继续残留认知功能缺损。但也有研究报告有效治疗后抑郁症伴发的认知障碍随着病情的缓解而有改善趋势[4]。随着近几年来对于TRD研究的逐步深入,TRD患者认知功能的损害以及结局也逐步受到重视。较为一致的观点认为,TRD患者在执行能力、认知转移能力、记忆、抽象概括能力、注意能力及速度等方面认知功能损害更为明显[5-7]。关于TRD患者认知功能损害的机制目前现有的假说主要基于神经影像学和神经心理学的研究结果。有人认为,抑郁症患者的认知功能持续性损害可能与其精神病理学症状和下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能失调有关[8]。也有人提出慢性TRD患者的认知功能损害与左侧颞叶皮质和海马灰质密度下降密切相关[9]。Salvadore等[10]则认为,抑郁症患者对抗抑郁药物治疗的反应以及工作记忆水平与前扣带皮层膝前区(pgACC)过度活跃呈负相关。综合以上观点,有学者认为TRD组特殊的认知功能损害表现可能归因于TRD存在着不同脑区的器质性改变[2]。对于TRD认知功能损害的结局研究目前国内研究尚较少。

本研究中研究组基线时除WM S个人经历和数字倒数因子分外其它神经心理测验评分与正常对照组均存在显著性差异(P＜0.05);治疗后除WCST正确应答数、WM S数字倒数、图片回忆、视觉再认、联想学习等因子分外其它神经心理测验评分明显改善(P＜0.05);但WCST总应答数、正确应答数、完成分类数、记忆商数、图片回忆、视觉再认、理解、CW、V F、Clock Copying等评分与对照组仍存在显著性差异(P＜0.05)。结果显示,TRD患者的认知功能基线时普遍低于健康人群,表现脑功能的全面损害;治疗后与基线时相比认知功能显著改善,但在注意、短时记忆、工作记忆、干扰抑制、概念形成、认知灵活性等方面仍不能恢复正常,显著低于健康人群。

认知功能障碍给患者的疗效尤其社会功能的恢复带来极大的影响,认知功能的改善有助于真正全面改善患者的治疗效果,为患者能回归社会将发挥非常积极的作用。本研究结果提示对于TRD的治疗,不仅要注重急性期的治疗,还应该重视恢复期的维持治疗,不仅限于药物治疗,还须包括心理治疗、社会支持、康复训练等。

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