严四军，曹祥，徐志飞，孙光远，乌立晖

随着健康体检的普及与多排螺旋CT和MRI的迅速发展，肺部小结节(≤2cm)的检出率明显提高，但由于病灶较小，病因复杂，常缺乏特异性影像学特征，临床上不易明确其良恶性。经皮CT定位肺结节穿刺活检(CT-guided transthoracic needle biopsy，CTNB)可用做术前获取病理诊断的主要手段，但对于肺小结节有一定的局限性。因此，肺小结节的诊断及治疗方案选择一直是临床上较为棘手的问题。本研究回顾性分析2005年1月－2010年10月收治的122例直径≤2cm的周围型肺小结节患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月－2010年10月第二军医大学长征医院、解放军161中心医院胸心外科收治的122例肺部小结节患者，男74例，女48例，年龄55.2±10.5(31～78)岁。吸烟者67例(其中≥400年支者53例)，不吸烟者55例。无自觉症状或因其他疾病体检发现者72例，因不同程度咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、胸闷等症状就医时发现44例，因乳腺癌、直肠癌术后随访发现4例，因颅内转移性腺癌术后随访发现2例。所有患者术前均行胸片和多层螺旋CT增强扫描(multislice spiral computed tomographic angiography，MSCTA)，其中薄层CT扫描31例。病灶位于左肺上叶20例、下叶37例，右肺上叶9例、中叶7例、下叶49例，均属周围型。根据CT标准肺窗测定的肺结节直径1～2cm者101例，＜1cm者21例；表现有分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、磨玻璃征、CT强化值≥20Hu等恶性肿瘤影像学征象者83例，倾向良性病变者39例。术前均行纤维支气管镜检查(fiberoptic bronchoscopy，FOB)，刷检或冲洗液查及癌细胞或可疑癌细胞者5例；CTNB检查49例，31例查及癌细胞；经正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)检查52例，以标准摄取值(standard uptake value，SUV)≥2.5为诊断恶性肺结节标准，倾向于恶性者35例。从发现肺部结节到手术治疗的间隔时间为7d～2年，平均2个月。

1.2 手术治疗及术后处理 所用患者均在双腔气管插管全身麻醉下施行手术。其中全胸腔镜手术18例，胸腔镜辅助微创小切口手术47例，腋下切口开胸手术57例。术前经FOB或TNB检查病理诊断为肺癌者(36例)，采取全胸腔镜或胸腔镜辅助小切口下进行标准肺叶切除+系统性淋巴结清扫术。术前无病理依据者(86例)，先在腋下切口或胸腔镜辅助下行肺楔形切除术，切缘距病灶≥2cm，标本送快速冰冻病理检查；对于病灶位置较深，距肺门、大血管较近者，常难以实施肺楔形切除，若术前高度怀疑恶性肿瘤，可行肺叶或肺段切除送检。快速冰冻病理诊断为肺癌者，若肺功能可耐受手术则进行标准肺叶切除+系统性淋巴结清扫术，而肺功能低下者行肺段或肺楔形切除即可；良性病变者则结束手术。122例患者中行肺楔形切除术33例，肺叶切除术89例。肺癌患者术后根据临床分期采取相关综合治疗，肺结核及隐球菌病患者术后进行针对性治疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，以术后病理诊断为“金标准”，计算术前MSCTA、CTNB、PET/CT检查判断肺小结节良恶性的准确率及诊断肺癌的敏感性、特异性，3种方法间的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后病理分析 术后病理证实良性病变29例(23.8%)，其中炎性假瘤8例、隐球菌病6例、结核球5例、错构瘤5例、纤维化结节3例、硬化性血管瘤2例。肺癌93例(76.2%)，其中腺癌63例、鳞癌13例、细支气管肺泡细胞癌9例、小细胞癌3例、淋巴上皮瘤样癌1例、乳腺癌和直肠癌术后肺转移各2例。直径＜1cm的结节(21例)中良性8例，恶性13例；1～2cm的结节(101例)中良性21例，恶性80例。吸烟≥400年支的53例患者中49例(92.5%)被诊断为肺癌。根据2009年NCCN肺癌国际分期，85例非小细胞肺癌中Ⅰa期(T1aN0M0)56例，Ⅰb期(T2aN0M0)16例，Ⅱa期(T1aN1M0、T2aN1M0)7例，Ⅲa(T1aN2M0、T2aN2M0)4例，Ⅳ期(T1N0M1、T1N1M1)2例。术前MSCTA、PET/CT、CTNB检查诊断肺癌的准确率及敏感性、特异性比较见表1，其中CTNB诊断肺癌的特异性高于MSCTA(P=0.045)，余3种方法的诊断准确率、敏感性、特异性比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 治疗结果 全组无手术死亡。术后出现心律失常、肺部感染、呼吸功能不全等并发症16例，发生率13.1%。所有患者均痊愈出院。93例肺癌患者术后87例(93.5%)获随访，随访时间2～66(32.1±19.1)个月，其1、3、5年生存率分别为97.2%(69/71)、80.5%(33/41)、66.7%(10/15)。

3 讨 论

随着肺小结节的发现率提高，临床上早期诊断肺癌的机会也明显增高。肺癌的病死率在癌症人群中居于首位，其5年总体生存率仅约15%，而早期肺癌(特别是Ⅰa期肺癌)手术切除后5年生存率可达80%以上[1]。如何准确判断肺小结节的良恶性，提高肺癌的早期诊断准确率，早期实施根治性手术以提高生存率，并尽量减少良性肺结节患者不必要的开胸手术是胸外科医师的重要任务之一[2]。

表1 术前MSCTA、PET/CT、CTNB诊断肺癌的准确率、敏感性、特异性及阳性预测值Tab. 1 The diagnostic accuracy, sensitivity, specificity and positive predictive value of lung cancer preoperatively diagnosed by MSCTA, PET/CT and CTNB

胸部CT平扫可对肺结节的部位、大小、形态、密度等做出初步分析，但由于肺小结节常缺乏特异性的影像学特征，在定性诊断方面存在较大误差。本组患者术前均行MSCTA检查，根据分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、磨玻璃征、CT强化值≥20Hu等恶性肿瘤影像学征象[3]，术前诊断肺癌者83例，诊断准确率、敏感性、特异性分别为80.3%、81.7%、75.9%，阳性预测值为91.6%(76/83)，提示其诊断价值较高，故建议将MSCTA作为首选检查，必要时行2mm薄层CT扫描进一步了解肺结节的微小结构以提高诊断准确率。PET/CT的诊断准确率、敏感性、特异性分别为84.6%、86.5%、80.0%，略高于MSCTA，但差异无统计学意义(P＞0.05)，与文献相符[4]。而且PET/CT费用较高，特别是对＜10mm微小结节的诊断准确率、敏感性、特异性降低，评估价值无明显优势[5-8]，故不推荐PET/CT作为肺小结节的常规检查。

FOB和CTNB是肺部肿物术前获得病理学诊断的主要方法。FOB可对气管到亚支气管进行详细的观察和活检，但因肺小结节大多位于肺外侧1/3带，对于没有症状的患者，FOB检查较难有阳性发现[9]。本组122例中仅5例(4.1%)FOB检查刷检或冲洗液查见癌细胞，均为伴随咯血症状的患者，因此对肺周围型小结节伴有咯血症状者进行FOB检查可能会提高阳性率。CTNB在明确肺部病灶的病因方面具有非常重要的作用，但由于肺小结节的体积较小，穿刺定位困难，成功切取肿块有效组织的概率下降。文献报道肺小结节CTNB检查的诊断准确率为77.2%～94.4%[10-11]。本组CTNB的诊断准确率、敏感性、特异性分别为91.8%、88.6%、100.0%，均高于MSCTA，但仅在特异性方面差异有统计学意义(P＜0.05)。由于TNB为一种有创检查，有28.4%～41.6%的患者出现气胸、血胸等并发症[10-11]，且TNB无法同时兼顾治疗，因此建议在MSCTA检查倾向于良性的患者中选择性应用，并由有经验的医师进行操作，以减少漏诊和误诊。

有资料表明，直径≤2cm的肺小结节中恶性肿瘤占40%以上，直径＜1cm的肺微小结节中恶性肿瘤也可达28%[12]。本组101例直径1～2cm的肺小结节患者中，术后病理确诊为肺癌者80例(79.2%)，21例直径＜1cm的微小结节中，确诊肺癌者13例(61.9%)，均明显高于文献报道，这可能与医疗资源分布的地域性差异、社区医院的筛选治疗有关。但该数据也警示我们：对于肺小结节应该做好宣教及随访复查工作，在没有确凿证据判定为良性病变之前，应考虑恶性的可能，以免延误治疗。MSCTA、PET/CT诊断倾向恶性者，应积极手术治疗；怀疑炎性病变者，经抗感染治疗2周或抗结核治疗1个月后复查MSCTA，若病灶无明显缩小或有增大，则建议行CTNB检查或胸腔镜辅助微创小切口下肺楔形切除以明确病理诊断。

肺小结节的手术定位一直是困扰临床医师的难题之一。我们的经验是手术医师术前必须仔细观阅CT片，分析结节距肺表面、肺裂缘的距离，结节所在的肺段位置，必要时与放射诊断科联系加做冠状面、矢状面CT或三维CT成像，进一步确定结节的空间位置，这也需要手术医师熟练掌握肺的解剖结构，并有良好的空间构象能力。术中须耐心仔细地探查，首先观察肺表面颜色、形状、血运，胸膜下肿瘤有时突出于肺表面，常呈灰白色，或有胸膜凹陷征，其次用两个手指进行双指诊法来确定结节位置；行胸腔镜手术者，可用卵圆钳轻轻推挤或夹提肺组织，或做腋下第4肋间长4～5cm的微创小切口，将手指伸入胸腔直接触诊相应的肺组织，有硬结感即可确定。但对于距肺表面、肺裂缘≥2cm，特别是直径＜1cm的微小结节，术中触摸比较困难，这时可结合术前CT引导下经皮肺穿刺定位技术，用细长探针穿刺入肿物内或周围(0.5cm范围内)，通过注射亚甲蓝或置入金属微线圈定位，或放置钢丝小钩(Hook-wire)锚定肺结节[13-15]，以提高术中寻找肺结节的速度和准确性。本组5例患者手术当日先在CT引导下经皮肺穿刺，在结节周围放置带钩钢丝，操作顺利完成后即送入手术室，术中寻找病灶迅速，效果满意。手术先常规行肺楔形切除，术中快速冰冻病理检查明确诊断为肺癌后进一步行肺叶切除+系统性淋巴结清扫术，良性病变或肺功能低下者行肺段或肺楔形切除即可。但对位于肺叶内侧带，位置较深，距肺门、大血管较近的结节，肺楔形切除困难，若术前高度怀疑肺癌者，在与患者及家属充分沟通交流，取得患者及家属同意后，可直接行肺叶切除术。

综上所述，对肺小结节的诊治需要临床医师全面分析病史、症状及MSCTA影像学特征，有选择性地进行PET/CT、CTNB等检查，综合判断病变的良恶性，必要时与放射诊断科医师共同协作，以更好地指导和选择治疗方案[16]。本组85例非小细胞肺癌术后病理分期结果提示仅56例(65.9%)为Ⅰa期早期肺癌，12例(14.1%)患者存在不同程度的肺门、纵隔淋巴结转移，2例患者以颅内转移癌首诊，为非早期肺癌。因此，对肺小结节的临床诊治应予以足够重视。

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