福建医科大学附属第一医院急诊科 蔡川奇 蔺佩鸿 郑建清 江 勇 吴巧艺



锁骨下静脉穿刺780例临床分析

福建医科大学附属第一医院急诊科 蔡川奇 蔺佩鸿 郑建清 江 勇 吴巧艺

目的：探讨锁骨下静脉穿刺并发症的预防及处理，以及导致穿刺困难的影响因素，从而提高锁骨下静脉穿刺术的成功率。方法：对行锁骨下静脉穿刺置管780例病人的临床资料进行回顾性分析。结果：成功772例，失败8例，并发症28例，穿刺困难61例，主要并发症气胸、感染、误入动脉，误入颈内静脉，经积极处理均治愈。穿刺困难影响因素主要为肥胖、血管畸形、锁骨肥厚等，经更换穿刺点，或改为对侧穿刺以及改其它静脉穿刺后成功。结论：熟练掌握穿刺置管过程的操作方法及细节，正确处理并发症，识别穿刺困难的因素，可提高锁骨下静脉穿刺置管成功率，减轻病人痛苦，并增强穿刺置管的安全性。

锁骨下静脉穿刺 并发症 气胸 血管畸形

锁骨下静脉穿刺置管术是目前临床上较为常见的一种医疗操作，广泛应用于危重症患者抢救、中心静脉监测、肿瘤病人化疗、外周血管差无法输液以及部分起搏器安装术中。2011年7月至2013年6月，笔者经左锁骨下静脉或右锁骨下静脉穿刺置管 780例。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人780例，其中男 456 例，女324 例；年龄6～96岁，平均年龄59 岁。病因：各种原因引起的休克（以失血性休克、感染性休克为主）、危重症患者抢救需监测中心静脉压、各种肿瘤化疗的病人、术后或无法进食患者营养支持、心脏骤停、临时起搏器安装、外周血管穿刺困难等。

1.2 仪器与材料

中心静脉管为美国ARROW牌14G及部分国产益心达、深静脉穿刺包、利多卡因1支、肝素1支、生理盐水、碘伏、手套、20mL注射器1支、口罩、帽子等。

1.3 操作方法

采用锁骨下路锁骨下静脉穿刺，具体操作步骤：病人取平卧位，肩部稍垫高，头偏向对侧，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，取锁骨向下凸出处约锁骨中点偏外侧锁骨下一个半横指为穿刺点刺入，针尖指向喉结，穿刺针沿锁骨下缘尽量与胸壁平行缓缓推进，边进针边回抽保持适当负压，直至抽回暗红色血液，说明已刺入静脉，再进针1～2mm，置入导引钢丝约25～30cm，退出穿刺针，扩张器扩张穿刺孔，置入导管长度12～15cm，取出导丝，肝素帽封管缝线固定，敷贴覆盖穿刺点，术后护理每天更换敷帖[1]。

2 结果

本组780例患者，成功772例，失败8例，总穿刺成功率 98.97％。留管3～48d，平均13.6d。穿刺置管引起并发症28例(3.58％)，主要并发症：气胸4例、感染3例、误入动脉15例（其中穿刺过程中发现误入动脉13例，压迫后重新穿刺成功；2例置入导管后发现误入动脉，放置2周后拔除，无渗血，愈合良好），误入颈内静脉6例。锁骨下静脉穿刺置管失败后改行颈内静脉穿刺4例。4例因患者躁动、或家属不配合放弃而失败。穿刺困难61例，其中肥胖21例、血管畸形16例、锁骨强壮肥厚9例、多次置管史5例、烦躁不配合者4例、过于消瘦和胸廓畸形者各3例。经更换穿刺点，或改为对侧穿刺以及改其它静脉穿刺后成功。无血胸，血栓形成，心脏骤停等致命性并发症发生。经积极处理，并发症均治愈。

3 讨论

锁骨下静脉穿刺对体位要求较高，术前取得病人的配合对穿刺成功是至关重要的。由于深静脉血管看不见，摸不着，穿刺具有一定难度，只有熟悉掌握解剖位置,定位准确掌握进针角度及深度和熟练的操作技术，才能保证较高的成功率，避免并发症的发生。如本组并发症和失败病例大多发生在开展此项操作的早期阶段，中后期基本一次穿刺成功。因右侧胸膜顶较低及无胸导管汇入而常选择右侧穿刺，以体表骨性标志确定穿刺点更加直观，即锁骨向下凸出处左右范围，相当于第二段锁骨下静脉，以免误穿动脉和胸膜顶导致皮下血肿或血气胸[2]。穿刺角度与深度一般与患者体型有一定关系，一般肥胖患者角度偏高，深度深，而消瘦患者进针角度不宜过高，尽量与胸壁平行，亦不能过深，否则有可能损伤胸膜顶引起气胸。因动脉血氧合不良易误为静脉血，故不能单从颜色来判断动脉血或静脉血，这样易把静脉留置管误置入动脉，还应注意观察血流压力，如感觉穿刺针推杆明显外推，或置入导丝发现血液喷出，则为误入动脉，应马上拔出穿刺针局部按压。穿刺过程中，如置入导引钢丝困难时，应调整穿刺针针尖斜面方向或再进针少许，使之基本无阻力前进，勿强行插入以免损伤血管壁或导致导丝弯曲成角或折断。在导丝拔除至皮肤外的通道中及时关闭通道，防止空气进入导管引起栓塞。此外严格无菌操作可防止发生感染，一般放置时间不超过2周。时间放置过久，极有可能导致导管感染。置入导丝过程中若病人感觉颈部不适或耳根疼痛，则导丝进入颈内静脉可能性较大，需将导丝退出10cm左右，并嘱患者颈部向穿刺侧倾斜，再将导丝推进，有时可成功，若仍然有上述不适，则需重新换个进针点穿刺。

穿刺完成后应询问患者有无胸痛、胸闷、气急等症状。发生气胸后，马上按气胸处理。根据X线或CT判断气胸严重程度。如气胸面积大，则需行胸腔闭式引流术；若少量气胸，则只需观察，可自行吸收。发现误入动脉后，若未用扩张器扩张皮肤，则只需将穿刺针或导丝拔出，局部按10～30分钟，无出血即可。若已用扩张器扩开皮肤，则需将导管置入，若导管置入后发现误入动脉，不可将导管拔出。进入动脉的导管需放置2周后，无明显渗血才可缓慢拔出。如果发现渗血较严重，则需请血管外科协助处理。若患者感觉颈部不适，耳朵疼痛，则可能误入颈内静脉，可行血管彩超明确。若证实误入，短期内使用静脉者无需处理，若有刺激性药物或需使用静脉时间久者，则需肝素冲管后拔除，重新穿刺[3]。置管时间久者，出现无法解释的畏冷发热者，考虑导管感染可能性大，应拔除导管另行穿刺并行导管细菌培养，同时行血细菌培养，明确感染源。

穿刺困难与患者体型关系密切，肥胖者因皮下脂肪肥厚，血管位置深，常需内侧点穿刺。锁骨强壮较厚者，锁肋间隙狭窄，常造成穿刺困难，可将穿刺点适当外移，适当提高穿刺角度[4]。过于消瘦者因血管浅，胸壁薄，易气胸，一般情况差，故操作压力大，需谨慎耐心操作。胸廓畸形及多次置管史者常造成局部血管解剖位置变异，易误穿动脉；不明原因穿刺困难者多考虑血管畸形，可改为对侧穿刺或其它中心静脉置管，有时也可更换操作者。此外，烦躁不安病人、儿童等因无法配合，体位变换不定，局部血管位置变化大，易导致并发症发生，需镇静后操作，不可贸然强行操作。

总之，熟练掌握穿刺置管过程的操作方法及细节，正确处理并发症，识别穿刺困难的因素，调整穿刺策略，可提高锁骨下静脉穿刺置管成功率，减轻病人痛苦，并增强穿刺置管的安全性。

[1] 胡安然，王永忠，徐书楷，等.锁骨下静脉穿刺置管1200例临床分析[J] .海南医学, 2008, 19(10): 26-27.

[2] 王振发, 王瑜, 王烈，等.锁骨下静脉穿刺置管术800例体会[J] . 实用医学杂志, 2007, 23(9): 1438.

[3] 李春英, 侯纯荣, 刘秀娟，等.锁骨下静脉穿刺在血管中走行方向的探讨[J]. 齐鲁护理杂志, 2009, 15(19): 70-71.

[4] 胡文庆. 锁骨下静脉穿刺置管术的改进[J] .浙江临床医学, 2011, 13(2): 202-203.