苏玲敏，张 茂

创伤已成为全球人类的第5位死因，45岁以下人群的首位死因，造成社会劳动力的大量丢失，影响社会的发展。重症监护室(ICU)是改善严重创伤患者院内救治效果的重要场所［1］，了解死亡相关的危险因素对于提高创伤的救治水平具有重要意义。本文就ICU中创伤患者死亡相关问题的研究现状综述如下。

1 创伤死亡的流行病学资料

据世界卫生组织最新报告，创伤约占全球疾病构成比的14%，平均每10万人中有78人死于创伤［2］。多项大样本的研究均提示创伤患者主要的死亡原因依次为颅脑损伤(21.6% ～71.5%)、失血性休克(12.5% ～33%)、脓毒症(3.1%～17%)和多脏器功能衰竭(multiple organ failure，MOF)(1.6% ～10.5%)。在创伤的早、中期(＜7d)，患者多死于严重颅脑损伤和急性失血性休克，后期(＞7d)的死亡原因以脓毒症和MOF为主。近30年来创伤整体的死亡率呈下降趋势，其中失血性休克的病死率从20世纪80年代到21世纪有明显下降(从 26.6% 到 15%)［1，3－4］，这主要与创伤救治体系的建立与完善、救治规范的普及、损害控制策略等救治新理念和新技术的实施有关。创伤患者的ICU入住率报道不尽一致，有研究显示ICU中创伤患者的病死率约为10.4% ～19%［5－7］，MOF 的发生率为 18.3% ～47%［5，8－9］。

2 病情严重程度与ICU创伤患者死亡的关系

创伤的病死率与创伤的严重程度直接相关，临床上已有一些评分系统用于评价创伤患者的病情严重程度和预后，但还没有非常理想的公认标准。

2.1 简明损伤评分(abbreviated injury scale，AIS)及相关评分系统:是一组以解剖学为基础的评分系统，因为AIS仅适用于用单个部位损伤的患者，随后在其基础上发展出损伤严重度评分(injury severity score，ISS)和新损伤严重度评分(newinjury severity score，NISS)。ISS为当前国际上公认的评价多发伤患者损伤严重程度的标准，但由于ISS在计算时忽略单部位并存多种严重损伤的情况，故1997年有学者提出NISS，在计算时不受ISS中6个解剖区域划分的限制。近年来多项研究提示，NISS对创伤的严重程度和预后的评估优于ISS［5，10］，且操作简便，有望进一步普及。上述评分系统均未结合患者的生理情况，故该评分系统更倾向于作为创伤严重程度的参考。

2.2 二代急性生理和慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ):以患者的生理状况为基础进行评分，通过计算R值可以得出医院内病死的概率，目前在ICU内被广泛应用，在评价病情严重程度和预后上有较好的相关性。但也有学者指出，APACHEⅡ只适用于群体的预后评估，对个体病例的准确性不足，对于急性创伤患者病情预测的准确性不如创伤严重程度评分(trauma and injury severity score，TRISS)［11］。

2.3 序贯器官衰竭估计评分(sequential organ failure assessment，SOFA):主要用于多脏器功能不全的动态观察，通过对呼吸、心血管、神经、肝、肾脏和凝血功能等多个脏器的功能状态进行评分，其应用范畴也扩大至反映病情严重度和预测死亡概率。国外研究指出，动态监测SOFA有利于预测创伤患者的ICU逗留时间和死亡［7］。Hwang等［12］对706名入住ICU的严重创伤患者的SOFA、APACHEⅡ及TRISS评分结果进行比较，结果显示SOFA对预测死亡有较高的敏感性(74.1%vs．58.5%，52.4%)和准确性(92.4%vs．91.1%，86%)，且认为该系统的计算更为简便。

2.4 其他:如国际疾病分类损伤严重程度评分法(international classification of disease based injury severity score，ICISS)，创伤严重程度特征评分(a severity characterization of trauma，ASCOT)，创伤严重程度评分(TRISS)［12］等亦应用于ICU中创伤患者的病情评估。近年来，Costa等［13］提出生物系统复杂度可以用多尺度熵来衡量。Norris等［14］尝试对ICU中3 415名创伤患者以多尺度熵来对心率变异性进行分析，发现利用早期的心率变异可以预测后期的死亡，体现多尺度熵具有较好的实用价值。

3 年龄对ICU内创伤患者死亡的影响

随着年龄的增加，身体的机能和恢复能力下降，而且往往伴随较多的基础疾病。Giannoudis等［15］发现老年组创伤患者出现并发症后的病死率是青年组的2倍，老年组的手术率明显低于青年组，且随年龄的增长手术率显著降低。Clement等［16］的研究提示，严重创伤后早期的死亡主要与创伤严重程度相关，但在中、晚期死亡的患者中，老龄和存在基础疾病患者的比例明显增高，特别是轻、中度创伤伴有基础疾病的老龄患者，更容易出现并发症而增加死亡风险。说明老年人基础条件差，创伤后的康复时间长，对长时间住院过程中出现的感染等二次打击耐受力低，且对关键治疗措施如手术等的积极性较低，这些综合的因素可能导致老年创伤患者的病死率偏高。

4 性别对ICU内创伤患者死亡的影响

研究发现严重创伤患难者的预后在不同性别间存在差异［17－18］。有动物实验提示，雌性激素对创伤后休克导致的肺损伤和脏器功能损害有保护性作用［19］。Haider等［17］回顾分析美国创伤数据库中48 394例伴有休克的创伤死亡患者的资料，以了解不同年龄层中男女病死率的差别，按年龄分为经期前(0～12岁)、月经期(13～65岁)及绝经期(≥65岁)，结果发现仅13～65岁女性的死亡风险比男性低。近期Sperry等［18］对严重创伤患者进行多因素logistic回归分析，分别比较亚洲人、白种人、黑人和西班牙裔创伤患者性别造成的死亡风险，发现女性的死亡风险低于男性。不同种族间女性的死亡风险无差异，但亚洲男性的死亡风险明显高于其他种族，提示除了雌性激素的保护作用外，还可能与不同种族有关。

5 体重对ICU内创伤患者死亡的影响

体重指数(BMI)是反映人体胖瘦程度的通用指标，随着BMI的过高或过低，生理状况将会有所变化，表现为基础疾病增多、潜在的脏器损伤或功能储备不足等。Hoffmann等［20］对5 766名创伤患者根据BMI分为4组进行多因素logistic回归分析，发现体重过轻(BMI＜18.5kg/m2)及肥胖组(BMI≥30kg/m2)的死亡风险分别为标准组的2.1倍和1.6倍。此外，肥胖组的机械通气时间和ICU住院时间均较长，而多脏器功能衰竭和脓毒症的发生率也明显增高。其中的主要原因是肥胖患者容易出现免疫功能受损而增加感染的风险［21］，或因为肥胖患者呼吸道通畅性低、导致脱机拔管困难，以及与创伤后更容易出现代谢综合征等多种因素有关。

6 血糖对ICU内创伤患者死亡的影响

创伤后由于应激反应引起神经内分泌系统的改变，发生胰岛素抵抗等情况，导致全身代谢紊乱，血糖明显升高，过高的血糖将引起机体免疫功能的紊乱。大量的研究证实严重高血糖增加死亡风险和住院时间，故过去曾主张严格控制血糖。但近期1项大型多中心的前瞻性随机对照研究发现，严格控制血糖(81～108mg/dl)将增加低血糖的风险，而且中度低血糖(41～70mg/dl)和严重低血糖(≤40mg/dl)的出现与病死率增加有关［22］，但结果未能证实低血糖和死亡之间的因果关系。2012年美国危重病医学会关于重症患者血糖管理的指南建议，对于严重创伤患者在控制高血糖的同时应尽量避免低血糖的发生，故将血糖控制上限放宽至180mg/dl，并建议颅脑损伤患者的血糖不应低于100mg/dl，以避免增加并发症和死亡的风险［23］。

7 感染对ICU内创伤患者死亡的影响

创伤患者伤后出现炎症反应增强和免疫抑制等免疫功能紊乱的表现，同时存在伤口和各种治疗措施如机械通气、导管置入等增加感染源暴露的机会，感染的风险大大增加。严重感染导致脓毒性休克和MOF，为ICU中创伤患者后期死亡的最主要原因。Wafaisade等［9］对ICU中298 29例多发伤患者长达16年的回顾性研究发现，脓毒症组的病死率明显高于非脓毒症组(19.5%vs．12.5%，P＜0.0001)，而 MOF的发生率也同样显著增高(63.2%vs．17.3%)。从1993～2008年间，确诊脓毒症患者的病死率无显著下降(16.2% ～22%，P=0.054)，但整体脓毒症的发病率由14.8%下降至9.7%(P＜0.0001)，说明预防脓毒症的发生对于降低创伤病死率起着至关重要的作用。

ICU中创伤患者为装置相关院内感染(device associated healthcare associated infection，DA-HAI)的高危人群，DA-HAI主要包括呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、导管相关性血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)和导尿管相关尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)。VAP是创伤患者脓毒症的最主要源头。Cook等［6］一项为期2年的回顾性队列研究发现，VAP在创伤组中发病率明显高于非创伤组(17.8%vs．3.4%)，且ICU住院时间和呼吸机使用时间更长;logistic回归分析发现创伤后发生VAP的危险系数为3.88;在创伤组的分层研究中，VAP组继发脓毒症的发生率较非VAP组增高3倍，但两组间的病死率差异无统计学意义(11%vs．9.5%，P=0.7)，考虑与高度关注创伤患者的VAP和采取积极的治疗措施有关。大量研究显示CRBSI仅增加总住院日和医疗费用，对死亡率没有独立的影响［24］，但未见创伤人群的研究。CAUTI是尿路感染(urinary tract infection，UTI)最主要的原因，同时也是DA-HAI中最常见的感染，但对其重视程度远远不如VAP和CRBSI。近期一项针对创伤患者UTI的研究发现，伴有UTI的创伤患者的病死率较无UTI者高(9.6%vs．3.5%，P＜0.001)，且随创伤严重度和年龄的增高，UTI的风险越大［25］，说明预防和治疗UTI也是ICU创伤患者的重要内容。

8 ICU内创伤患者的自动出院问题

自动出院(discharge against medical advice，DAMA)是指无论医师同意与否，患者及家属由于各种原因要求终止治疗并离开该医疗机构。DAMA在不同国家或地区有较明显的差异，在美国的自动出院率平均约1% －2%［26］;西非的一项研究表明交通伤患者的病死率为4.5%，而自动出院率高达12.7%［27］。有报道指出，DAMA患者的再住院和院内死亡风险均较常规出院患者为高［28］。目前国内外有关ICU中创伤患者自动出院的相关研究仍较少。

我国ICU中患者自动出院的主要原因为病情严重和医疗费用困难。徐颖鹤等［29］报告ICU自动出院及死亡病例159例，自动出院占60.4%，其中＞40岁的自动出院患者中91.6%为医疗费用自行负担。由于法律和地方风俗的原因，相当多的患者在病情恶化或濒死时选择放弃治疗。一项研究表明，在ICU创伤患者中病死率较高的老年组的未愈自动出院率与非老年组的差异有统计学意义(14.3%vs．8.1% ～8.6%)［30］。大部分自动出院的研究中并未说明出院时的具体情况，是放弃治疗回家还是转院治疗，也缺乏随访的资料。因而整体上创伤病死率呈下降趋势，但在自动出院的人群中还存在不少短期内死亡者。所以在统计创伤病死率时，应合理分析自动出院的情况。

总之，影响ICU中创伤患者死亡的因素包括多个方面，针对可控制的因素进行积极干预将可能有效降低病死率;此外还要重视患者的自动出院问题，以更准确地评价创伤的救治效果。

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