陈增刚，吴 灿，黎 明，李正云

2010年12月～2011年1月，作者对22例、30指末节甲根部以远的离断伤手指行断指再植术，术中均吻合掌侧静脉，其中坏死3根，现总结经验如下。

临床资料

1 一般资料 本组22例、30指，男性16例，女性6例;年龄6～57岁，平均17.45岁。损伤原因:锐器切割伤3例，机器挤压伤19例。均为甲根部以远完全离断，急诊进行断指再植。

2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后用气囊止血带止血。常规清洗消毒。肉眼清创后再在显微镜下进行清创，找到血管、神经并用10-0无损伤线标记，掌侧静脉紧贴真皮下，管壁菲薄，近断端管腔充盈，远断端管腔往往坍陷，不易辨认，避免夹伤，清除皮下组织特别是血管吻合口周围水肿脂肪组织，可避免术后肿胀压迫，指骨骨折0.8mm克氏针内固定，根据血管情况进行吻合:1条动脉2条静脉9例、1条动脉1条静脉21例，血管吻合均在12倍显微镜下应用12-0无损伤线缝合。神经根据情况吻合2～3根。术后低分子右旋糖酐静滴500ml，1次/d，低分子肝素钠5 000U皮下注射，罂粟碱肌注每次60mg，4次/d，共使用1周。术后2周拆线，术后4周拔克氏针，进行手指功能锻炼。

3 结果 本组断指再植30指，存活27指，成活率90.0%，3指于术后24h内出现静脉危象，予以侧切放血，效果不佳，72h后继发动脉危象，坏死、截指。术后随访3个月～1年，再植成活的手指其长度与健侧指相似，指甲生长良好，指端皮肤红润，两点辨别觉平均为(3.42±0.90)mm，较对侧(1.40+±0.54)mm减弱。

讨 论

传统的断指再植血液循环建立的模式是吻合指掌侧的固有动脉和指背侧静脉，甲根部平面以远之断指，已找不到指背中央静脉供吻合，一直都是困扰手外科医师的难题之一。如采用吻合单侧指动脉并甲床放血［1］或扩大髓腔行骨髓腔回流［2］的方法，再植指护理难度较大，仍有相当部分病例出现再植指坏死的情况，疗效不甚可靠，成功率较低;静脉皮瓣移植［3］，增加了静脉吻合口数量和手术难度，也就相对增加术后静脉危象发生率，延长了手术时间，加大术者劳动强度。为了寻找可靠、简便的技术方法解决甲根部平面以远断指再植静脉回流问题，我们采用吻合指掌侧静脉的断指再植技术，通过临床22例30指的临床应用，证明该技术方法有效可靠。

作者术中发现掌侧静脉周围致密结缔组织多，疏松结缔组织少，管壁薄、脆，所以损伤程度一般较指背静脉损伤轻，且在撕拉等力的作用下不会引起长距离的血管游离、脱套。同时作者在临床中发现患者往往指背部受伤的程度大于指掌侧，从而造成指背静脉挫伤重，与患者在日常劳作中手常处于屈曲功能位工作有关。拇指、示指桡侧，小指尺侧浅静脉较粗大，中、环指两侧浅静脉口径大多相等，甲弧缘平面的指掌侧浅静脉内径0.3～0.4mm，以现在的显微外科技术完全可以吻合。吻合指掌静脉的断指再植，为再植指体静脉回流建立了另一通路。

通过22例30指吻合指掌侧静脉的断指再植，作者体会到该技术方法有如下优点:指掌侧静脉及指固有动脉均在手指的掌侧吻合，缩短再植手术时间，同时屈曲指间关节减少血管张力，特别有利于指掌侧静脉的无张力下吻合，从而保证了吻合质量，降低了术后静脉危象发生率。该技术方法存在的缺点:由于指掌侧浅静脉全程均位于真皮层下，浅筋膜的表面，血管周围致密结缔组织多，疏松结缔组织少，血管壁薄、脆，因此较传统断指再植存在着解剖、游离和吻合上的难度，特别是远断端的掌侧静脉解剖，我们主张游离指掌侧静脉时可纵行切开指侧皮肤，但不可过长，以0.5cm内为宜，避免损伤浅静脉，同时可采用远断段挤压法让掌侧皮下渗血寻找掌侧静脉，必要时可在吻合指动脉后松开止血带寻找掌皮下静脉。指掌侧静脉位于指固有动脉浅层，当再植术后发生动脉危象需手术探查时，浅层的掌侧静脉影响指固有动脉的显露和吻合，增加了再次手术难度，指横纹处的皮肤存在解剖凹陷，此处指体周径相对细小，当再植手指血运建立、缝合掌侧皮肤时，此部位皮肤容易过紧而压迫其深层的指掌侧静脉，引起术后静脉危象。本组中3指静脉危象就是因为在缝合伤口致皮肤轻微内翻压迫掌侧静脉所致，因此我们建议缝合皮肤伤口时，也应在镜下操作，避免伤口内翻或误伤浅静脉，同时该部位的皮肤可行“Z”形缝合，以避免可能对掌侧静脉的压迫。

［1］牟荣，张经文．放血疗法在手指末节再植术后静脉危象中的应用［J］．现代护理，2006，12(11):1026．

［2］王晓峰，赵立宗．扩髓在末节再植中的应用［J］．实用手外科杂志，2004，18(3):140．

［3］夏远军，章莹，尹庆水，等．三角皮瓣翻转放血法在手指末节再植中的应用［J］．实用医学杂志，2010，(2):3961－3962.