章小燕，徐航 （.广州市红十字会医院药剂科，广东广州500；.南京大学医学院附属南京鼓楼医院药剂科，江苏 南京）

1 临床资料

患者，男，62 岁，体 质 量65kg，于2012 年6 月17 日 腹痛、腹胀5d，加重1d，黑便半天收住我院。患者于2012年6月1日行机械主动脉瓣置换、升主动脉成形术，术后服用华法林钠片（芬兰Orion Corporation，3mg／片，批号1444860）3 mg·qd进行抗凝治疗，并根据凝血酶原时间／国际标准化比值（PT／INR）进行华法林剂量调整，6月8日查INR 2.15，并于6月9日出院，出院后服用华法林钠片3mg，po，qd，阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，100 mg／片），100 mg，po，qd，呋塞米片20mg，po，qd，螺内酯片20mg，po，qd；6月12日复查INR 为2.61，电话咨询医师后将华法林钠片减量为2.25mg，当日患者出现腹胀、腹痛不适，未予重视。患者自发病以来，无发热，饮食睡眠差，其他无特殊不适主诉。既往有高血压病史，2012年5月30日查出冠心病，无胃肠道疾病史，无家族遗传病及传染病史。

体格检查：T 36.5 ℃，P 87次／min，R 21次／min，BP 99／65mmHg，神志清，精神萎，重度贫血貌，皮肤黏膜未见皮疹及淤点、淤斑，余无特殊阳性体征。

辅助检查：WBC 11.2×109／L，N 80.4%，Hb 80g·L－1，PLT 530×109／L；PT 45.9s，INR 3.70；Bun 23.55 mmol·L－1，Cr 188.2μmol·L－1，K＋4.2mmol·L－1，ALT 46.4 U·L－1；ECG 示窦性心律，心率86次／min；大便潜血＋＋＋；胃镜检查示：胃体见新鲜血迹附着，胃角近体小弯见一巨大溃疡，表面附有一血凝块，周边黏膜充血水肿。

诊断：（1）上消化道出血；（2）心脏瓣膜置换术后并发症。

治疗：于2012年6月18 日行胃镜下止血治疗，停用之前服用的所有药物，予0.9%氯化钠注射液100mL＋注射用埃索美拉唑40mg，ivgtt，q8h；5%葡萄糖注射液500mL＋维生素B6200mg＋维生素C 2g＋氯化钾15mL，ivgtt，qd；钠钾镁钙葡萄糖注射液500mL＋氯化钾10mL，ivgtt，qd，对症处理后，患者已无黑便，继续其他药物治疗，出院后停用阿司匹林，继续服用华法林抗凝治疗，定期复查PT／INR，并电话咨询医师、药师或到院复诊进行华法林剂量调整。……