张媛，李进峰，丛日楠 （威海市立医院药剂科，山东 威海264200）

华法林为香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K 在肝脏 内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ发挥抗凝作用，在预防和治疗静脉血栓栓塞、心脏瓣膜修补术、肺栓塞、心房纤颤等抗凝治疗中有效。因华法林治疗窗较窄且其量效关系受遗传因素、环境等多种因素的影响，再加上长期用药患者的依从性差，容易出现出血或栓塞等心血管不良事件。所以，为提高患者用药的有效性和安全性，迫切需要探索建立适合我国国情的有效模式，加强患者华法林治疗全过程的用药监护。迄今为止，大部分药学研究集中在患者服药过程中的药学监护，未见针对患者治疗全过程的药学实践介绍，包括治疗前患者的评估和出院后患者的随访等。本文结合美国相关方法及自身药学实践经验，介绍临床药师在一例患者使用华法林治疗全过程药学实践的路径和方法。

1 病历摘要

患者，男，57岁，2010年2月28日因“发作性心慌、心悸3年，加重伴头晕、右侧肢体活动不灵1 h”入院。患者阵发性心房纤颤病史3年，一直服用阿司匹林肠溶片，美托洛尔等治疗，2个月前行冠脉造影示两支病变，LAD 及RCA 狭窄40%～50%，诊断为冠心病。高血压病3 年，服用硝苯地平控释片、厄贝沙坦、倍他乐克等，血压平稳。肥厚性心肌病史20余年，糖尿病史2年，长期口服瑞格列奈，血糖不稳定。查体：T36.0 ℃，P90次／min，R20次／min，BP180／93 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率102次／min，律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2＞P2，四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。……