刘全胜，黄志利 （洪湖市人民医院，洪湖 433200）

药房是医院面向社会的一个重要窗口，其服务质量直接影响到患者的用药安全[2]，也体现着医院的整体形象。提高药房的服务质量，减少和杜绝差错事故，是每位药师思考和关注的重要问题。本文就医疗机构药房差错产生的原因和防范措施进行分析[3]。

1 差错原因分析

1.1工作人员责任心不强、作风松懈、精力不集中、工作态度不端正等。如：一边发药一边聊天、打电话，印象式发药。

1.2药品调剂人员精神状态不佳，换班安排不合理。如夜班后继续上白班，超负荷工作，导致精神状态差，引发差错事故[4]。

1.3业务知识、技术不熟练。随着大量新药、进口药涌入市场，药师不能及时掌握各种药品的名称、性状、功能主治甚至外包装等[5]，对同药异名、异药同名、一药多名等情况判断不准确。

1.4品名相似的药品辨认不清[6]。如将尼莫地平当成尼群地平，地巴唑当成他巴唑，氨甲环酸当成氨甲苯酸，环磷腺苷当成环磷酰胺等。

1.5不按操作规程操作，未严格履行审核制度。如处方的审核、调剂、核对、发药均由同一人员进行；或虽然由不同的人员操作，但审核只是流于形式[7]。

1.6药品摆放不合理。处方药与非处方药、内服药与外用药、颜色相似、包装相似易混淆的药品未分开摆放。如：同一生产厂家生产的单硝酸异山梨酯注射剂、葛根素注射剂和氨甲环酸的外包装颜色、尺寸都十分相似，如果不严格分区摆放，稍不留心就会发错药品。另外，当住院患者出院退药时，不同用途的药品经常混装，如果工作人员未认真核对，都有可能发生调剂差错[8]。……