斌 兰 （首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院，北京 100043）

门诊药房是医院面向社会，直接面对患者的重要环节之一[1]。患者在门诊就医，涉及的部门和环节很多，而药房取药几乎是最后一站，因此药房的工作质量更显重要，发药的准确率直接影响到患者的用药安全，一旦出错，不仅影响患者的身心康复，也给医院和科室带来不必要的负面影响[2]。为此，就我院以往登记的差错记录进行分析总结，并提出相应的防范措施，以提高发药窗口的服务质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1～12月门诊西药房发药差错登记，获得差错记录52例。

1.2 方法

对记录中差错的原因进行分析并归类。

2 结果

2.1 药品名称相似

此类差错有6例，占差错总数的11.5%。名称相似的药物很多，如可达龙与诺和龙；波立维与波依定等，甚至有些药物仅一字之差，如他巴唑与地巴唑。随着药品品种的不断增加，名称雷同而作用不同的药物出现了很多，药师往往在追求调剂速度的情况下，造成发药差错。

2.2 药品通用名相同，剂型不同

此类差错有8例，占差错总数的15.4%。很多药品制成多种剂型用于不同的疾病。如玻璃酸钠注射液和玻璃酸钠滴眼液；氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星滴耳液；甲硝唑片和甲硝唑栓等。药师在调配药品时，若只看药名，没注意剂型；同时审方不全面，没有审核诊断，仅凭自己的第一直觉拿药，易引发差错。

2.3 药品通用名相同，规格不同

此类差错有9例，占差错总数的17.3%。典型的例子如舒利迭，葛兰素史克药厂生产，其规格分为：50μg/100μg×60喷，50μg/250μg×60喷，50μg/500μg×60喷，若对药品规格和剂量不熟悉，很容易出现差错。……