吴显保，史仁杰

(1．马鞍山市人民医院 普外一科，安徽 马鞍山 243000;2．江苏省中医医院 肛肠科，江苏 南京 210029)

肛门直肠周围脓肿是常见的肛门直肠周围化脓性感染，对其低位者采用切开排脓法或一次性切开法治疗，对其高位且内口明确者国内一般采用一次性切开挂线法治疗。我们在多年运用一次性切开挂线疗法治疗高位肛管直肠周围脓肿的基础上，根据挂线疗法“水逐线流”的作用原理，开展了运用挂线引流法(即虚挂线)的方法治疗肛管直肠周围脓肿的研究，并与一次性切开挂线疗法进行了随机对照研究。

1 资料与方法

1．1 一般资料 资料来源于2007年1月～2010年12月在江苏省中医医院住院治疗的肛周脓肿患者。将100例符合入组条件的患者，分为试验组和对照组，每组各50例。试验组男性39例，女性11例，对照组男性37例，女性13例，两组间在性别方面无显著性差异(χ2=0．219，P ＞0．05)。试验组年龄为18～63岁，平均为(35．3±2．4)岁，对照组年龄为20～62岁，平均为(37．1±2．6)岁，两组间在年龄方面有显著性差异(t=3．597，P ＜0．01)。

1．2 诊断标准和证候、疗效标准 按照中华人民共和国中医药行业标准ZY/T 001．7-94中医肛肠科病证中肛痈的诊断、辨证、疗效标准。

1．2．1 诊断标准 ①局部红肿疼痛，有波动感，一般无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛痈。包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间脓肿。②出现寒战、高热、乏力、脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛管直肠周围脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。

1．2．2 疗效评定标准 ①治愈:症状及体征均消失，伤口愈合。②好转:症状改善，病灶或伤口缩小。③未愈:症状及体征均无变化。

1．3 病例纳入标准和排除标准 纳入标准为:①符合肛周脓肿诊断，病位高达肛门外括约肌深部以上，证属火毒蕴结或热毒炽盛者。②年龄在18～65岁之间。志愿受试，签署知情同意书者。病例排除标准(包括非适应症或剔除标准)为:①合并痔、直肠息肉、肛乳头瘤、直肠肿瘤。②合并肠道感染性或炎症性疾病。③年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳期妇女。④合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病以及精神病。⑤有肛门手术史，肛门部变形。⑥不符合纳入标准，未按规定治疗观察，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效判断等。

1．4 治疗方案

1．4． 1 试验组治疗方案 ①患者取俯卧折刀位。②作简易骶管麻醉。③肛周皮肤及肛管内黏膜常规消毒。④通过指诊、肛门镜检查、脓腔挤压等方法确定内口(原发感染肛隐窝)位置，查明脓肿范围。⑤在内口相应方位的肛缘外脓肿上作放射状切口，深达脓腔。伸入食指探查脓腔，分离纤维隔，排尽脓液。⑥用探针进一步查明内口位置并探通内口。⑦自内口上约0．5 cm始，放射状切开黏膜，并向肛外延长。结扎切除内口处两侧黏膜创缘(可将相邻的肛窦同时扎除。切开内口下方的内括约肌，暴露内外括约肌间的原发感染灶，予搔刮清除。对脓肿范围较大或跨间隙脓肿患者，以利于引流为原则，再于肛缘外脓肿上作一至数个放射状切口，伸入刮匙刮除感染坏死组织。在上述各切口间松弛挂入橡皮筋，作对口引流。⑧对坐骨直肠间隙顶端、骨盆直肠间隙、高位肌间等深部的脓腔，采用在内口创面至脓腔顶端间挂双股(脓腔大时)或单股(脓腔小时)橡皮筋，松挂不紧线。如脓腔壁特别厚或特别深者也可置入引流管于脓腔顶端并固定。⑨术后便后以痔瘘熏洗液坐浴，清洁伤口后换药。每次换药时，以生理盐水或甲硝唑溶液通过头皮针导管冲洗切口及脓腔，并适当转动松松穿挂的橡皮筋，直到流出液清澈。对于肛门内外横向和纵向穿挂的橡皮筋，一般待创面脓腐脱尽，分泌物较少，肉芽转新鲜，创面生长较快，松松穿挂的橡皮筋转动涩滞时逐根拆除。一般橡皮筋拆除时间在术后7～14 d，长则可达3周，由于肛内创面生长总体慢于肛外，所以一般肛门纵向挂的橡皮筋要较肛外横向穿挂的橡皮筋晚2～5 d左右拆除。拆除橡皮筋后要继续冲洗创腔1～2 d。也可以对肛门外腔道填棉加压包扎。

1．4． 2 对照组治疗方案 ①～⑦的处理同试验组。⑧对坐骨直肠间隙顶端、骨盆直肠间隙、高位肌间等深部的脓腔，采用在内口创面至脓腔顶端间挂双股(脓腔大时)或单股(脓腔小时)橡皮筋，适当紧线。⑨术后冲洗脓腔，置换油纱条、逐步拆除引流用橡皮筋同试验组。术后不控制饮食与排便，嘱患者正常饮食与排便，适当使用抗生素。

1．5 主要观察指标

1．5．1 疗效 观察近期疗效和远期疗效。近期疗效为治疗结束时的结果，远期疗效指随诊半年以上的随访结果。

1．5．2 疗程 疗程即术后至创面愈合所需的时间。

1．5．3 术后疼痛 主要观察术后1周内的肛门疼痛程度。采用积分法评定疼痛程度。肛门疼痛程度的分级标准［1］为无痛:0分;微痛:似痛非痛，常与其他感觉复合出现，如痒、酸麻、沉重不适感等，1分;轻度疼痛:疼痛局限，疼痛反应轻微，2分;重度疼痛:疼痛较著，疼痛反应显著，3分;剧烈疼痛:疼痛难忍，疼痛反应强烈，4分。

1．5．4 肛门缺损情况 观察肛管有无缺损、锁眼畸形情况。

1．5．5 肛门功能 按照Wexner的肛门功能评分法观察术后创面愈合后肛门功能(肛门失禁)的情况［2－3］。

2 结果

2．1 近期疗效 试验组和对照组的各50例患者均获痊愈出院，治愈率均为100%，在近期疗效上两组间无显著性差异(χ2=0．00，P ＞0．05)。

2．2 远期疗效 对试验组和对照组术后患者进行了半年以上的随访，其中试验组随访到26例患者，有1例复发，远期治愈率为96．2%;对照组随访到23例患者，远期治愈率为100%。两组间无显著性差异(χ2=0．004，P ＞0．05)。

2．3 疗程 50例试验组创面愈合时间为15～26 d，平均为(24．20±1．97)d。50例对照组创面愈合时间为19 ～31 d，平均为(26．20 ±2．30)d。试验组显著短于对照组(t=4．667，P ＜0．01)。

2．4 术后疼痛情况 50例试验组术后疼痛，平均积分1．94±0．71;50例对照组术后疼痛，平均积分2．72±0．81。两组间积分有非常显著性差异(t=5．118，P ＜0．01)。

2．5 术后肛管缺损情况 50例试验组术后患者均未发现明显漏气漏液和肛管锁眼畸形;50例对照组有16例患者出现肛管锁眼畸形，两组间有显著性差异(χ2=51．515，P ＜ 0．01)，试验组显著优于对照组。

2．6 术后肛门功能评分 按照Wexner的肛门功能评分法对患者创面愈合后的肛门功能进行了评价，结果50例试验组和50例对照组的术后肛门功能评分分别为0．56 ±0．50 和 1．34 ±0．63，试验组的肛门功能显著优于对照组(t=6．935，P ＜0．01)。

3 讨论

3．1 挂线引流法治疗高位肛管直肠周围脓肿的理论依据 肛周脓肿是临床常见病、多发病，以往的治疗方法是作脓肿切开引流，但据报道其中有约57%将形成肛瘘，需二次手术，增加患者的痛苦及经济负担。故近年来许多学者主张行一次性根治性手术治疗［4－6］。目前国内开展的一次性根治手术就是在将脓肿切开引流的基础上，同时清除脓肿的内口和括约肌间的原发脓肿灶［7］。如脓腔位于外括约肌深部以下者则予切开;如管道通过外括约肌深层，则采用挂线疗法治疗。一次性切开挂线法，虽然保持了肛管直肠环的完整性，但仍然要勒断外括约肌深部和耻骨直肠肌等，肛门功能仍有所损伤，出现不同程度的肛门失禁症状，如漏稀便、漏液、漏气等，影响患者以后的生活质量。同时因引流需要，手术创面及组织缺损较大，产生术后肛门畸形，愈合时间较长。

为了进一步解决上述问题，我们在治疗高位肛管直肠周围脓肿时，根据祖国医学挂线疗效有“水逐线流”的作用原理，在治疗时采用挂线而不紧线的方法，一方面避免直接切断括约肌，保护肛门括约肌，另一方面挂线可以起到较好的引流作用，使“水逐线流”，有利于创面的生长，避免为了引流而扩大创面导致形成的疤痕缺损和畸形。减轻了患者的痛苦，保护了患者的肛门功能，减少了术后并发症［7－8］。

3．2 “虚挂线”法有利于肛周脓肿术后引流和保护肛门括约肌 虚挂线，主要是采用挂线的引流作用和少部分刺激肉芽组织生长的作用，可以不勒割开肛门括约肌，最大程度地保护了其解剖学上的完整性，进一步减少对肛门功能的损伤［9－10］。通过挂线引流使高位脓腔内坏死组织逐渐脱落，刺激肉芽组织逐渐生长填塞创腔。待到创腔很小时拆除挂线用的橡皮筋后，因脓腔顶端的人工“内口”不在肛管直肠的高压处，加之此处肠壁肌肉的弹性回缩可以防止直肠内异物进入创腔［11］。再加之拆除橡皮筋后继续在便后换药时用细导管冲洗该处腔道1～2 d，防止粪便等异物进入，生长较迅速的黏膜上皮可以很快封闭人工“内口”。处于生长高峰期的肉芽组织可以在1～2 d内将拆除虚挂线后的创腔封闭。

3．3 采用本法治疗时选择好适应证很重要 高位脓肿采用虚挂法适用于急性肛门直肠周围脓肿，脓液稠厚、脓腔壁薄、内口部硬结适中、体质壮实者。克隆病、溃疡性结肠炎等所并发者或肛瘘感染化脓、内口硬结较大，脓腔壁较厚，有糖尿病或全身状况不良等情况者还是采用传统的实挂线法较为合适。

3．4 正确寻找和处理内口，彻底清除原发病灶是治疗的关键 绝大部分的肛门直肠周围脓肿和肛瘘的产生都源自于肛门腺的感染，感染的肛窦(内口)、肛门腺管和肛门腺脓肿(肌间脓肿)是肛瘘发生的原发病灶，所以必须彻底清除干净［12］。

我们处理内口的方法是将内口切开后，将内口两侧创缘包括1个肛窦一起结扎切除，这样可以较彻底处理好内口，同时也可减少黏膜创缘的出血。为了将肛门腺管和肛门腺脓肿(肌间脓肿)彻底清除干净，必须将内口到内外括约肌间的细小脓腔切开，并将内外括约肌间的脓肿组织搔刮清除干净，将变硬的组织切除掉，修整创面和创缘使引流通畅。

［1］ 李仲廉，安建雄，倪家镶．临床疼痛治疗学(修订版)［M］．2版．天津:天津科学技术出版社，1999:38．

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［3］ 丁义江，丁曙晴，孙明明，等．肛门功能评估在高位复杂性肛瘘治疗中的价值［J］．临床外科杂志，2007，15(2):92．

［4］ 史仁杰，曹吉勋．内口缝闭提脓化腐法治疗肛周脓肿21例临床研究［J］．中国肛肠病杂志，1995(3):9－10．

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［7］ 谷云飞．挂线疗法在肛周脓肿中的应用［J］．江苏中医药，2006，8(27):7．

［8］ 钱海华．保护肛肠环治疗高位脓肿39例临床观察［J］．长春中医学院学报，2003，4(19):31．

［9］ 伍静，刘洪，杨春梅，等．保留括约肌虚挂线法治疗高位肛周脓肿［J］．华西医学，2012，27(5):723 －726．

［10］钱海华，曾莉．肛周脓肿及肛瘘治疗中虚挂线引流法再思考［J］．吉林中医药，2009，29(9):765 －766，770．

［11］谷云飞，陈红锦，史仁杰，等．保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘的临床研究［J］．南京中医药大学学报，2007，23(1):20－23．

［12］高野正博，史仁杰，译．肛肠病诊疗精要［M］．北京:化工出版社生物医药分社，2009:108－110．