李国毅，马 冬，王晓霞

(武警山西省总队医院，太原 030006)

1 概念和内容

临床路径管理，是一种保证临床路径得到有效执行的理念。2009年《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，明确要求公立医院中“实施常见病的临床路径管理”［1］，临床路径管理已作为一种新的医疗管理模式被多数公立医院广泛推行应用。有相当数量的医院更看到了信息系统在临床动态监控、病例资料统计分析等方面的重要作用，也在积极进行开发使用。

结合案例，探讨临床路径管理给医疗服务提升带来的影响，对于持续规范临床诊疗行为、提高医疗质量、降低医疗费用、保障患者权益、确保医疗安全和谐，具有重大的理论和实践意义。

2 目标和方法

临床路径管理的综合目标在于提高医疗服务质量，增强医患互信、优化诊疗流程、提升医疗资源利用效率。

临床路径管理的主要方法在于建立基于HIS系统的临床路径管理系统，将电子病历与临床路径管理有机整合，形成完整的病案诊疗电子记录，运用临床路径管理软件所及的医嘱管理、路径管理、患者管理、统计分析和变异管理五个功能模块，实现数据自动采集、结果自动分析、随时合理调控、积极干预的临床路径管理模式，借助信息的高度集成与无纸化的电子办公，形成动态多维临床路径管理。

3 步骤

3.1 病案来源 本文对作者所在单位5个病种的400份实施临床路径管理病案进行随机抽样质量分析，以便研究改进临床路径病案质量管理办法。随机抽取2010年11月1日—2011年3月31日向卫生部呈报的5类病种(髋关节置换手术6例、肺炎45例、脑梗死140例、急性心肌梗死48例、心力衰竭161例)共400份，将其统一纳入临床路径管理中的出院病案。

3.2 病案质量检查依据 以国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》，以及笔者所在单位的住院病历评分标准为依据，以临床路径图为主要检查切入点，具体质控标准是:第一，入院出院的第一诊断反映在路径管理病案中必须具有一致性;第二，入选临床路径病历的依据应该包含在入院记录当中，辅助检查和症状等也应在现病史中得到详尽描述;第三，临床路径实施的各个过程(包括医嘱、诊疗方案、辅助检查、上级查房分析、变异分析、效果评估等)都要在病程记录中得到体现;第四，对于属于临床路径管理的每一个医疗阶段(比如手术预约的时间限制、各阶段的住院期间时间限制等)都要做好时间控制;第五，对于实行路径管理的病例，院方要提前与患者签订知情同意书。

4 效果分析

4.1 病案质量检查结果 通过对400份临床路径管理病案进行检查、评分，统计缺陷总项次为1 190次，平均缺陷率为2.97%。在临床路径管理病案中出现的缺陷主要集中在:第一，入院和出院时第一诊断出现较大偏差，违背路径管理要求;第二，入选路径管理引用依据不够充分或未将依据明确写入路径管理病案书;第三，临床路径当日应录入工作内容并未及时录入、或记录不够全面完整;第四，未及时对病情变化进行记录，对变异情况记录过于简单或缺乏足够分析;第五，患者出院时评估不够全面;第六，缺乏体现患者意愿的委托书或知情同意书;第七，医嘱内容有待规范，调整医嘱未能说明原因;第八，检查、会诊造成时间延迟。

表1 医院临床路径管理服务流程关键环节

4.2 分析与讨论 临床路径作为单病种质量管理的一种标准化诊疗模式，其实施过程是否严格依标准进行，能够凭借病历记录得到清晰反映。本文中随机抽检临床路径管理病案，如前所述，有1 190项次总缺陷，平均缺陷率为2.97%，这些指标体现了病案中存在的主要质量问题。凭借临床路径管理，实施对诊疗质量的定期检查、动态监督以及控制措施，能有效地保障临床路径实施，能持续提高医疗质量。

经过笔者所在单位的实践，以及相关专家的研讨［2］，医院临床路径管理实施的各个步骤，主要是建立在以下原则的基础上:第一，是合理性原则。对关键环节进行选择必须与现行的临床路径需要相匹配，还应充分考虑临床路径未来的发展趋势;不仅需要对一个医院和一个地区的需要进行考虑，更要兼顾我国经济发展的平均水平。要能够深入理解我国经济社会发展的走势，同时联系医学的常规经验认识，才能设计出科学、合理、可操的临床路径。第二，是安全至上、质量第一原则。医院管理永恒的主题及其核心就是医疗质量与安全，这一要求也应在临床路径管理中充分体现，所以选择医疗流程关键环节必须要能够保证医疗安全与质量。执行临床路径过程时，要对能够影响医疗安全和医疗质量的技术操作予以规范，以确保基础、环节和终末三个质量都达到优质、安全的程度。第三，持续改进原则。一个医院整体运行中不可缺少的是活力。而发现问题、分析问题并解决问题，持续的改进问题则是活力的最本质体现，是对临床路径运行质量和管理水平进行提升的最重要途径。随着新技术的不断发展以及新设备的不断更新，临床路径的管理标准和技术路径理应随之改变。

综合各地经验，结合自身实践，本文提出医院实施临床路径管理服务流程关键环节表(表1)。

进行临床路径管理过程中，首先，数据收集需要把握以下原则:第一，要确保取得数据所花成本要高于收集数据使用价值;第二，要保证数据收集真实有效;第三，要使数据收集尽可能电子化。倘若没有很好的与这些要求相符合，就要重新考虑另选方法来考虑数据的收集。其次，信息分析报告需严格把关。信息报告应该定期发放给相关人员，要做到简洁明了、易于理解。报告的结论应该是被充分证明过了的并且能够如实反映评价的结果［3］。再次，评价要进行科学再评估。这个过程是对现有路径评价进行完善和提高过程。在对临床路径的评价过程进行评估时，要着重解决好如下的问题:路径评价是否达到预定评价目标、路径的设计过程是否良好、路径流程有哪些优点和缺点、提供的信息和评价报告是否满足了相关人员的需要、路径流程实施的成本是否合理等。

5 结论

临床路径管理虽在西方国家已较为成熟，但在我国推行的时日却还不久。考虑到我国经济发展不平衡、区域差异仍然存在的现实，今后开展临床路径管理，还应该进一步加强以下四项工作，才能使得质量有更充分地保障。

第一，要对规范书写临床路径病历进行强化培训。可以结合卫生部颁发的《病历书写基本规范》，以临床路径工作流程和具体内容为基础，对各级各类医护人员进行分批次培训，对医师书写病历的要点以及质量责任进行明确［4］，最终提升医务人员病历的书写水平，以便规范病历书写行为。

第二，要讲求实效，充分落实责任到人。具体病症具体分析，根据病症灵活确定工作目标，以及实施步骤，并做到指标到人、责任到人。对相关临床科室的工作进展状态及效果进行实时检查和督导，对工作实施动态考核评价，确保工作取得实效。

第三，要对沟通艺术和法制观念进行培训。要组织医务人员对法律法规进行认真学习，要不断提高医务人员沟通技巧与能力，对符合条件患者，医务人员要与患者及家属积极沟通，获得患方充分知情同意，确保在各类检查和治疗上得到患者密切配合;对于病情变化、不宜继续进行临床路径治疗的情形，要向患者及家属耐心解释，获得患方充分谅解避免医患纠纷。

第四，要对临床病例各个环节监控予以加强。要利用医院的病例质量管理网络，强化上级医师对下级医师管理，及时审核并纠正病案中存有的错讹;结合病历内容综合进行分析评估病情，完善病历内涵及诊治的方案。定期对路径病例进行随机抽检，保持随机抽样频率稳定性。定期对抽检病例实施评价，制定考评细则，考评结果与绩效奖励挂钩，促进各级管理主动性与积极性，提高路径病例整体质量。

［1］ 马 琳，罗素颖.对实施临床路径病种病案的质量管理体会［J］.中外妇儿健康，2011(2):103.

［2］ 周 军，刘劲红，陈 黎.对实施临床路径管理病种的病案质量分析［J］.中国病案，2011(1):57－58.

［3］ 龙秀红，胡艳宁，岑洁霞，等.临床路径在单病种限价管理中的应用［J］.护士进修杂志，2007(19):1751－1752.

［4］ 孙忠河，潘天欣，张 军.三级医院实施临床路径管理的实践探讨［J］.中国医药导报，2011(15):146－147.