陈春艳，胡 岗，梅喜平，万 磊

(1黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)重症医学科，湖北黄石435000;2湖北理工学院肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室，湖北黄石435000;3湖北理工学院医学院，湖北黄石435003)

连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)是指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。在重症急性肾衰竭、全身炎症反应综合征(SISR)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)和急性重症胰腺炎等重症的治疗中已经和正在发挥其独特的优势［1］。为防止CRRT 治疗过程中体外循环发生凝血，保障滤器的有效性，必须予以适当抗凝。危重症患者常合并有较严重的出凝血功能障碍，尤其是大手术后患者及有活动性出血的患者，因此个体化的抗凝方案尤为重要。由于抗凝剂的作用机制不同，从而导致CRRT 抗凝效果有差异。故本研究针对我科94 例分别使用低分子肝素全身抗凝技术和局部枸橼酸抗凝技术的CRRT 患者进行回顾性分析，比较不同抗凝技术对滤器使用时间的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我科2011年6 月－2012年10 月收治的以急性肾损伤网络(AKIN)标准诊断为急性肾损伤(AKI)［2］并进行CRRT 治疗的患者94 例。其中男性61 例，女性33 例，平均年龄为(58.0±21.5)岁。原发病为重症肺炎28例，重症胰腺炎8 例，感染中毒性休克24 例，心功能不全8 例，外科术后22 例，脑出血4例。将患者按照不同的抗凝方案分为枸橼酸钠组(54 例)和低分子肝素组(40 例)。

1.2 抗凝方案

所有患者均采用股静脉或颈内静脉穿刺置入11.5F 双腔导管(艾贝尔)建立临时血管通路，使用Prismaflex 床旁血液净化机(瑞典金宝公司)及配套的M100 型血液透析管路，采用CVVH 治疗模式，置换液基础液配方参考南京军区总医院配方，由0.9%氯化钠3 000 mL、5%葡萄糖170 mL 及注射用水820 mL 均匀混合而成。根据实验室结果和血气分析结果，在基础液中添加钾10～15 mL、镁1.6～3.2 mL、5%碳酸氢钠125～250 mL。置换液速度为2 L/h，以前稀释(90%)+后稀释(10%)的方式输入，血流量为180～220 mL/min，脱水量根据病情设置在100～200 mL/h。

1)枸橼酸钠局部抗凝。将4%枸橼酸钠液(青山利康)以血泵前泵(PBP 泵)输入，泵速为180～230 mL/h，10%葡萄糖酸钙溶液在透析管路静脉端以10～15 mL/h 输入。枸橼酸钠和葡萄酸钙的速度根据血钙水平进行调节。

2)低分子肝素抗凝。应用低分子肝素钠(齐鲁制药)抗凝，首剂60～80 IU/kg，在治疗前20～30 min 静脉注射，之后每4～6 h 追加低分子肝素30～40 IU/kg，每日最大剂量不超过18 000 IU。

1.3 观察指标

1)实验室指标:2 组均需监测CRRT 治疗前、治疗后活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间国际标准化比值(INR)、治疗前后肌酐变化。枸橼酸钠局部抗凝组除对上述指标进行监测外，还需监测体内与滤器后血液游离钙水平，以判断体内枸橼酸根的代谢情况，将体内游离钙浓度控制在1.0～1.2 mmol/L、滤器后游离钙浓度控制在0.2～0.4 mmol/L 的理想范围。

2)护理监测指标:科内成立CRRT 护理小组，所有护理人员均通过CRRT 操作与理论的系统培训，经考核合格后上岗。

①滤器凝血判断标准［3］。0 级:无凝血或数条纤维凝血;1 级:滤器少部分纤维凝血;2级:滤器半数以上纤维凝血;3 级:滤器大部分纤维凝血。凝血2 级或以上更换滤器，并以滤器达到凝血2 级或以上所用的时间作为滤器的使用寿命。②观察患者治疗中的出血事件:如股静脉或颈内静脉穿刺点有无渗血、皮肤黏膜及消化道有无出血现象。

1.4 统计学分析

计量资料以均数±标准差表示，2 组间比较采用t 检验，计数资料进行x2检验。

2 结果

1)通过CRRT 治疗后，2 种抗凝技术都可以降低血清肌酐值(P＜0.05)，均有较好的治疗效果，见表1。

表1 2 组患者的治疗效果比较

2)2 种抗凝技术中，低分子肝素组对体内活化部分凝血活酶时间(APTT)和国际标准化比值(INR)有明显影响(P＜0.05)，而枸橼酸纳组对体内凝血没有影响，见表2。

表2 2 组患者治疗前、治疗后实验值比较

3)枸橼酸纳组的单次滤器及管路治疗时间显著长于低分子肝素组(P＜0.05)，见表3。

表3 2 组患者单次滤器及管路治疗时间比较

4)枸橼酸纳组患者出血事件明显少于低分子肝素组(P＜0.05)，见表4。

表4 2 组患者出血事件比较

3 讨论

CRRT 在控制容量平衡、清除溶质、维持内环境稳定等方面的优势在于其连续性［4］。抗凝技术是保证CRRT 治疗顺利进行的重要措施，频繁的凝血、更换管路及滤器将会导致血液的损失、治疗时间缩短及治疗成本的增加;而过度抗凝将会导致患者出血，危及生命［5］。

低分子肝素为普通肝素的解聚产物，分子量在5 kDa 左右，主要通过抑制凝血酶，保存抗Xa 因子的活性实现抗凝作用。低分子肝素主要通过肾脏排泄，肾衰竭时半衰期延长而不易被血液透析清除，不同的低分子肝素不可相互替代，不能被鱼精蛋白中和，监测手段较复杂，同普通肝素相比，其对血小板的影响较小，主要用于有出血倾向的危重患者。

局部枸橼酸钠抗凝逐渐被应用于高危出血患者，其独特的优势在于体外抗凝效果确切，且不影响患者体内的凝血功能。枸橼酸钠通过结合血液中的离子钙，形成螯合的枸橼酸钙，以阻止凝血酶原转化成为凝血酶，起到体外的抗凝血作用［6］。螯合的枸橼酸钙进入人体后，在肝脏内很快被代谢成游离钙及碳酸氢根离子，因此对体内的凝血过程毫无影响。仅在肝功能障碍或严重的低氧血症患者中应用受限。

通过对94 例使用低分子肝素或枸橼酸钠抗凝的CRRT 患者进行的回顾性分析发现，在规范的护理操作与严密的监测下，2 种不同抗凝方式对治疗效果无差异;低分子肝素抗凝的出血风险大于枸橼酸钠局部抗凝;枸橼酸钠局部抗凝技术对CRRT 滤器的使用时间明显长于低分子肝素抗凝技术;枸橼酸钠抗凝不影响机体的体内凝血过程。

4 结论

枸橼酸钠局部抗凝在延长滤器使用时间、减少出血等方面具有明显优势，是一种值得推广的体外抗凝方法，可广泛应用于各种高出血风险的危重症患者CRRT 的抗凝治疗。

［1］王春亭，王可富.现代重症抢救技术［M］.北京:人民卫生出版社，2007:121.

［2］Fealy N，Baldwin I，Johnstone M，et al.A pilot randomized controlled crossover study comparing regional heparinization to regional citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration［J］.Int J Artif Organs，2007，30(4):301－307.

［3］何长民，张训.肾脏替代治疗学［M］.上海:上海科学技术文献出版社，1999:5.

［4］郑静霞，艾琼，杨卫立，等.无肝素抗凝持续肾脏替代治疗中滤器使用寿命与患者原发病以及疾病危重程度之间的关系［J］.广东医学，2011，32(21):2887.

［5］张萌.2 种抗凝方法在CVVH 中的应用比较与护理［J］.中国实用护理杂志，2008，24(z2):30－31.

［6］温海洋，陈亮，卜会驹，等.两种不同抗凝方法在连续性静脉血液透析滤过中应用的对比研究［J］.临床和实验医学杂志，2009，8(5):25－27.