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上肢动-静脉内瘘术800例临床分析

2013-03-19庄敏彦黄保堂

微创医学 2013年1期
关键词:瘘术桡动脉内瘘

庄敏彦 于 晋 黄保堂

(广西桂林市人民医院心胸血管外科,桂林市 541002)

血液透析是目前治疗慢性肾衰的有效方法之一,良好的血液通路是保证长期顺利血液透析的关键。动静脉内瘘是为了进行长期血液透析治疗而建立的血管通路,是维持血液透析患者的“生命线”[1]。我院2006年3月至2012年3月对800例慢性肾衰患者实施上肢动-静脉内瘘手术,取得了良好的手术效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者800例,男性523例,女性277例,年龄20~75岁,平均52.5岁。其中慢性肾炎504例,糖尿病肾病235例,高血压性肾病48例,肾病综合征10例,狼疮性肾病3例。术前检查桡动脉及尺动脉供血情况(ALLEN试验),同时检查血管彩超,了解桡动脉、尺动脉及掌弓动脉的内径及血流量;行前臂静脉充盈实验,了解静脉情况;患者术前均留置颈内静脉插管作为临时血管通路。

1.2 手术方法 ①桡动脉-头静脉内瘘术组764例,手术成功706例。患者若为首次行该手术,手术均先取左上肢外展卧位(国人多为右力手,且日常生活常使用右手),麻醉均采用1%利多卡因局麻,取前臂桡侧近腕部横行切口3~5 cm;游离并暴露出桡动脉及头静脉,近端哈巴狗阻断后切断,远端予结扎;头静脉近端用肝素盐水冲洗,了解充盈程度及通畅情况,桡动脉近端用肝素盐水冲洗后短暂松开哈巴狗,了解动脉流速;修剪桡动脉及头静脉长度并将吻合口修剪成斜行口,调整血管成“U”型,用8-0 prolene线“降落伞”式缝合法行端-端连续吻合;吻合完最后一针后,先松开桡动脉哈巴狗使血管充盈并排气,再松开头静脉哈巴狗使血管完全充盈,最后打结;松解头静脉近端皮下组织,充分止血后缝合切口。手术时间40~100 min,患者术后3~5 d出院。嘱患者术侧上肢避免提重物、压迫等现象,内瘘血管术后3个月再做透析使用。②肱动脉-头静脉内瘘术组36例。本组患者为两侧均已行桡动脉-头静脉内瘘术,术后堵塞。手术均取左上肢外展卧位,麻醉均采用1%利多卡因局麻,取肘横纹处横行切口3~5 cm,游离并暴露出肱动脉及头静脉,头静脉近端哈巴狗阻断后切断,远端予结扎,头静脉近端用肝素盐水冲洗,了解充盈程度及通畅情况,修剪静脉长度及吻合口;肱动脉哈巴狗分别阻断近、远端,切开肱动脉,肝素盐水冲洗,6-0 prolene线“降落伞”式缝合法行端-侧连续吻合,吻合完最后一针后,先松开肱动脉远、近端哈巴狗使血管充盈并排气,再松开头静脉哈巴狗使血管完全充盈,最后打结;调整内瘘后血管的角度,松解头静脉近端皮下组织,充分止血后缝合切口。手术时间60~120 min,患者术后5~8 d出院。嘱患者术侧上肢避免提重物、压迫等现象,内瘘血管术后3个月再做透析使用。

2 结果

本组800例患者中,行桡动脉-头静脉端端内瘘术764例,手术成功706例,失败58例。手术成功706例中单纯行左侧536例;左侧术中由于血管条件差而无法继续,同期行右侧120例;左侧既往做过该手术,现已堵塞而单纯行右侧50例。失败58例患者均为术中游离暴露出头静脉后,头静脉条件太差,如血管细小或已堵塞而无法吻合。其中38例患者术中进行沟通后同期行对侧桡动脉-头静脉内瘘术,但亦因头静脉条件差而无法继续;8例患者不同意同期行对侧桡动脉-头静脉内瘘术;12例因对侧既往已做过该手术,现已堵塞而无法继续。行肱动脉-头静脉端侧内瘘术36例,均为左侧,手术均成功。

患者术后内瘘侧上肢出现不同程度的肿胀,以行肱动脉-头静脉内瘘术组较明显,予抬高上肢及活动手部等运动,肿胀明显消退。全组均未出现吻合口狭窄、上肢麻木、上肢缺血等并发症。肱动脉-头静脉内瘘术组2例术后第2天出现心功能衰竭表现,考虑上臂头静脉管腔较粗,内瘘术后大量左向右分流导致右心衰。予急诊行透析及抗心衰等处理后,再次手术对头静脉进行环缩,减少分流量,术后患者未出现心功能衰竭。

术后大部分患者予定期随访(我院血透室为本市最大的血透中心,术后大部分患者均在我院行血液透析),其中内瘘血管使用时间最长4年半。

3 讨论

1966年Berscia和Cimino等人[2]发明了可以重复使用的动静脉内瘘,使血液透析更加安全且简单易行。随着透析血管通路的不断改进,动静脉内瘘已成为维持性血液透析患者的首选长期血管通路[3]。功能良好的血管通路是血液透析顺利进行的前提,并直接影响病死率、住院时间与医疗费用。不管选择什么血管通路,都应该具备以下的基本特征:①容易重复建立血液循环;②在透析末血流量可以较快地逐渐减少至零;③保持长期的功能,不必经常手术干预;④没有明显并发症;⑤可防止感染。目前维持血液透析患者最常用的血液通路是桡动脉-头静脉内瘘,该通路通畅率高、并发症少[4]。桡动脉-头静脉内瘘术的血管吻合有多种方式,包括侧-侧吻合、端-侧吻合、改良侧-侧吻合、端-端吻合。我院于2000年开始开展桡动脉-头静脉内瘘手术,以上血管吻合方式均用过。但我们临床工作中发现,慢性肾衰患者常合并高血压、糖尿病、高血脂等基础病,血管条件大多不理想,头静脉常细小或已闭塞,桡动脉常斑块形成或内外膜分离现象。传统的血管吻合方式远期通畅率、流量并不高,而行端-端吻合方式后,远期通畅率、流量明显提高,因此我院自2004年后均采用端-端连续吻合方式。2006年K-DOQI指南明确提出,动静脉内瘘是长期血管通路最好的选择,其中腕部桡动脉-头静脉端端吻合内瘘的应用最为广泛[5]。同时我院根据患者情况还采用了肱动脉-头静脉端侧内瘘术,也取得了很好的手术效果。临床手术中我们观察到,内瘘血管的血流量与吻合口直径的大小有很大的关系,患者血管较细,吻合口直径较小,血管接通后血流量不足,容易导致吻合口血栓形成而使手术失败。但吻合口并不是越大越好,大多数患者的内瘘血管术后会渐渐扩大到一定的状态,并保持相对稳定。部分患者血管较粗吻合口较大,短期内使用良好,长期使用可因血管瘘口增大、血流量过大而发生高输出性心力衰竭。有文献[6]报道,当吻合口径>8 mm时,可致充血性心力衰竭。

为确保手术达到预期效果,笔者总结了以下经验:①术前应控制心功能不全、恶性高血压等基础疾病,评估患者的一般状况能否耐受手术。手术最好于血透后次日进行,可降低由于患者慢性肾衰高钾、高肌酐、高尿素氮等引发心脑并发症的风险,同时可减少因血液透析引起切口渗血。②手术切口的位置选择,须能较好地暴露动静脉,笔者一般选用前臂桡侧近腕部横行切口。但许多患者血透已多次行桡动脉穿刺,造成血管损伤。这种情况下常在桡骨茎突往近端1~2 cm平面正常血管处行切口。③手术过程中应监测血压,及时处理血压波动。④术中吻合口附近血管应充分游离3~4 cm,以减少周围组织的压迫;头静脉的近端的血管分支应予结扎,因为头静脉分支将血液分流导致主干流量不足[7];桡动脉、头静脉长度不宜过长或过短,恰好调整成“U”型即可。吻合口应修剪成斜行口,桡动脉斜行口朝下,而头静脉斜行口朝上,这样可以减少吻合口血流阻力,并最大限度地增加吻合口面积;同时再适当修断端外膜。吻合血管时,桡动脉-头静脉内瘘术时,我们采用8-0 prolene线“降落伞”式缝合法吻合,肱动脉-头静脉内瘘术时,则采用6-0 prolene线“降落伞”式缝合法吻合,均采用连续缝合,吻合时注意针距及边距,吻合完最后一针应先开放血管,让血管完全充盈后,无需再阻断血管直接打结。⑤术后患者的日常护理非常重要,动静脉内瘘手术后要提醒患者保护内瘘血管,训练上肢,促使内瘘早日成熟。一般患者手术侧上肢禁止受压,禁止测血压,衣袖应宽松,不能太紧,已防束缚和压迫血管,影响血液回流,使血流速度减慢,导致血栓形成。⑥我院要求内瘘血管术后3个月再做透析使用。⑦血液透析室穿刺内瘘血管行血透时需注意不要反复穿刺一处,因穿刺处容易形成瘢痕而影响内瘘血管的长期通畅性,同时血透结束后对穿刺处的压迫时间不能过长,同时力度不能过大。

总之,上肢动-静脉内瘘术因其创伤小,血管条件好,手术简单而成为维持性血透经典的内瘘成形术。相对于其他部位的动静脉内瘘手术方式,我院采用的桡动脉-头静脉端端内瘘术和肱动脉-头静脉端侧内瘘术两种手术方式,具有更经济、操作简单、对显微器械要求不高、手术远期效果好等优势,适于基层医院开展,值得推广。

[1] 陈 忠,武威,吴庆华.两种不同部位透析用动-静脉内瘘成形术的手术效果评估和治疗体会[J].中华医学杂志,2003,83(24):2111 -2113.

[2] Brescia MJ,Cimino JE,Appel K,et al.Chronic hemodialsis using venipuncture and surgicaily created arteriovenous fistula[J].N Engl JMed,1966,275(20):1089 -1092.

[3] Nikeghbalian S,Bananzadeh A,Yarmoharommadi H.Difficult vascular access in patients with end-stage renal failure[J].Transplant Proc,2006,38(5):1265 -1266.

[4] 马立萍.头静脉桡动脉内瘘成形术探讨[J].透析与人工器官杂志,2002,13(4):527.

[5] 彭侃夫,赵洪雯,余荣杰,等.透析患者动静脉内瘘连续和间断缝合效果的临床评估[J].第三军医大学学报,2008,11(6):1082 -1084.

[6] 邓永高,陈伟明,周 强,等.血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响[J].中华显微外科杂志,2002,25(2):156 -157.

[7] 林金秤,操 凤,王润秀,等.血液透析动静脉内瘘血流量对心功能的影响[J].重庆医学,2011,40(36):57.

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