田甜，王宝泉，俞先海

（南京金陵司法鉴定所，江苏南京 210019）

胃癌术后肠破裂死亡医疗纠纷1例

田甜，王宝泉，俞先海

（南京金陵司法鉴定所，江苏南京 210019）

法医病理学；胃肿瘤；肠破裂；医疗纠纷

1 案例

1.1 简要案情

杨某，男，57岁，2010年6月8日因“上腹部不适1周”在某人民医院住院治疗，经临床诊断为“胃癌”，6月11日予行“胃大部远端切除术”，6月13日患者病情出现变化，于6月19日转至某医学院附属医院治疗，6月24日又转回某人民医院，后杨某因医治无效于6月29日死亡。杨某家属认为某人民医院在对杨某诊疗过程中存在医疗过错，并导致其死亡，遂诉至法院，要求赔偿。

1.2 病史摘要

1.2.1 某人民医院第一次住院病史摘要

2010年6月8日杨某因“上腹部不适1周”入院。入院诊断：胃癌。11日行“胃大部远端切除，胃空肠Roux-en-Y吻合术”。手术记录：于近端距肿瘤6 cm处闭合器闭合并切断胃体，下方于幽门处闭合后切断胃，将胃体及清除的组织一并取出，提起空肠于屈氏韧带下方20cm处切断，近端于断端下30cm处行端侧机械吻合并缝扎加固，后关闭系膜将空肠断端于横结肠后系膜处戳孔，向上引出，与胃壁行断端机械吻合，并固定穿结肠系膜处空肠，吻合口缝扎加固，后置入空肠营养管一根，闭合器闭合胃腔并加固。查幽门远端，闭合良好并加固。

术后病程记录：6月13日出现心率增快，阴囊肿胀；14日腹胀膨隆，叩呈鼓音，肠鸣音稍弱，阴囊肿胀，尿量少且色深，床旁B超示腹腔少量积液；15日心率仍快，约118～128次/min，尿量偏少；16日阴囊肿胀，腹胀，排气并排柏油样黑便3次，考虑术后吻合口狭窄不排除，肝功能损害明确，肾功能正常，低蛋白血症引起阴囊水肿；17日阴囊水肿及会阴部水肿，考虑为腹部卒中；18日腹胀未排便，心率快，约126次/min，胃肠减压引流出胃液约100mL，腹腔引流出淡红色血性液体10mL；19日腹胀，大便未解，心率136次/min，T 38.7℃，腹软隆起，无明显压痛，肠鸣音存在，阴囊仍肿胀，双下肢稍水肿，床旁B超示腹腔内少量积液。患者因症状未缓解，遂转至某医学院附属医院继续治疗。

1.2.2 某医学院附属医院住院病史摘要

2010年6月19日因“胃癌术后8 d，伴黑便、腹胀、发热”入院。查体：T 39.8℃，P 130次/min，精神差，急性面容，痛苦貌，腹膨隆。入院诊断：胃癌术后、腹腔内感染。20日患者诉仍有腹胀并排柏油样便，精神差，呼吸稍快，腹膨隆，阴茎及阴囊明显水肿。膀胱B超示：尿潴留。21日两肺呼吸音粗，腹腔引流管引流约300mL淡红色血性液体。23日腹部CT示：腹腔积液，伴腹膜不均匀增厚，部分肠管略扩张，边缘模糊，肠间隙显示不清。于12：10行“腹膜后脓肿切开引流+消化道重建术”，术中见腹腔内粘连严重，肠管水肿，腹膜后肿胀，吸出约2 000 mL暗红色混浊液体，脓腔下达阴囊，上达胰腺下缘，左右分别与左右结肠旁沟相通。清除坏死组织及积液后，仔细分离粘连，吸除积液及坏死组织见原手术方式为胃大部远端切除，结肠后残胃-空肠吻合（Roux-en-Y），胃-空肠吻合口通畅，空肠-空肠吻合口狭窄，输入袢肠管扩张，挤压有消化液自十二指肠中段溢出，具体破溃处探不清。术后诊断为胃癌术后、腹腔内感染、十二指肠破裂、腹膜后间隙感染。术后患者处于多器官功能衰竭状态，24日晚转回某人民医院。

1.2.3 某人民医院第二次住院病史摘要

2010年6月24日患者入院，处于深昏迷，气管插管人工辅助呼吸，双侧瞳孔对光反射消失，全身皮肤肿胀，指压凹陷，腹胀，阴囊肿胀明显，双下肢水肿，神经系统检查生理反射消失。临床诊断：胃癌术后，心肺复苏术后，消化道瘘，低蛋白血症。29日22：04经抢救无效死亡。

1.3 尸体检验

腹腔内肠管之间及与腹腔严重粘连，并已有腐败，腹腔内有肠内容物溢出，并有部分肠管、肠系膜及腹膜呈绿色、灰褐色、灰色改变，腹膜后组织呈灰绿、灰褐色改变。距空肠-空肠端侧吻合口7cm处有一不规则破裂口，长7cm，破裂口处肠管壁菲薄，呈黑褐色，肠外与腹膜后组织紧密粘连，结构不清。破裂口周围肠管、系膜呈灰绿、灰褐色改变（图1）。镜下见小肠黏膜表面绒毛自溶明显，深部腺体保存，肠壁全层充血、水肿，黏膜下炎症细胞浸润，浆膜层水肿、炎症细胞浸润，浆膜表面可见棕黄色和无结构坏死物被覆（图2），相邻脂肪组织大部分坏死，结构模糊消失，多处可见成簇真菌样物质混杂其中（图3），在没有完全坏死的脂肪内尚可见少量炎症细胞浸润和成纤维细胞存在（脂膜炎改变）。病理诊断：弥漫性腹膜炎（以小肠部为主）。

图1 十二指肠破裂口周围肠管、系膜呈灰绿、灰褐色改变

图2 浆膜表面可见棕黄色和无结构坏死物被覆HE×100

图3 脂肪组织中成簇真菌样物质HE×400

1.4 鉴定意见

杨某系胃癌术后十二指肠破裂引起后腹膜炎、继发腹膜后间隙感染，最终因多器官功能衰竭而死亡。某市人民医院存在手术过程中操作不规范以及术后病情发生变化后检查措施不力致延误诊断的过错，以上过错与患者死亡之间存在一定因果关系。

2 讨论

2.1 死亡原因分析

胃-空肠Roux-en-Y吻合术是胃癌术后消化道的重建方式之一，该术式要求胃-空肠端端吻合口距离空肠-空肠端侧吻合口须大于40cm，过短可导致空肠-空肠端侧吻合口反向成角，空肠输入袢在吻合处形成锐角使空肠输入袢内的胆汁、胰液、肠液等不易排出，在空肠内发生潴留而形成梗阻，胆汁、胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高，引起十二指肠穿孔破裂。因为十二指肠大部分位于腹膜后，腹膜后间隙部位深、腔隙大、组织疏松，十二指肠破裂穿孔后若诊断治疗延误，大量消化液可积聚在腹膜后间隙并继发感染，处理不及时则会引起全身炎症反应和多器官功能衰竭而导致患者死亡。

2.2 医疗损害责任分析

根据某人民医院对患者杨某所行“胃大部远端切除，胃空肠Roux-en-Y吻合术”的手术记录可以看出，其残胃-远端空肠端端吻合口距离空肠-空肠端侧吻合口只有30 cm，少于标准术式10 cm，不符合胃-空肠Roux-en-Y吻合术的操作要求，因此该院存在手术操作不规范的过错，不能排除该过错与被鉴定人杨某的十二指肠破裂、病情恶化存在因果关系。

杨某术后第二天开始出现心率快、尿少、腹胀、阴囊肿胀等，并呈进行性加重。出现病情变化后某市人民医院仅对患者杨某进行了床边B超的辅助检查，临床上因十二指肠损伤等可引起肠胀气，腹膜后间隙感染可使腹胀加重，影响B超检查的准确性，而该院仅满足于B超的阴性检查结果未采用较为有效的检查方法，如腹部CT以明确病情变化的原因。因此，某人民医院存在检查措施不力致延误诊断的过错，该过错使被鉴定人杨某丧失了早期诊断、早期采取有效治疗及可能存活的机会。

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.020

1004-5619（2013）03-0230-02

2012-11-07）

（本文编辑：刘宁国）

田甜（1982—），女，安徽淮南人，硕士，主要从事法医临床学、法医病理学研究；E-mail：22315868@qq.com