张运楼，鲁佳，黄秋芬，罗林

（1．杭州明皓司法鉴定所，浙江杭州 311100；2.浙江汉博司法鉴定所，浙江杭州 311100）

先天性蝴蝶椎伤残等级重新鉴定1例

张运楼1，鲁佳1，黄秋芬2，罗林1

（1．杭州明皓司法鉴定所，浙江杭州 311100；2.浙江汉博司法鉴定所，浙江杭州 311100）

法医学；肌肉骨骼畸形；胸椎；蝴蝶椎；伤残等级

1 案例

1.1 简要案情

沈某，女，30岁，2012年1月5日因“交通事故受伤致第10胸椎椎体粉碎性骨折”，经手术治疗病情稳定后于伤后5个月经某鉴定中心评定为道路交通事故九级伤残。因理赔方对伤残等级有异议，某法院委托本鉴定所就沈某本次损伤后的伤残等级进行重新鉴定。

1.2 病史摘要

主诉：头部、腹部及腰背部外伤后18h。查体：神志清。头、颈部无异常。腹平软，剑突下及脐下轻压痛，无反跳痛。腰背部第10胸椎至第3腰椎平面压痛，局部未见明显青紫、肿胀。四肢肌力、肌张力正常。X线片示：第10胸椎椎体压缩性骨折。CT片（平扫+图像重组）示：第10胸椎椎体压缩性骨折伴蝴蝶椎，骨折线累及椎管。入院后行“第10胸椎椎体次全切除+植骨融合内固定术”等治疗。出院诊断：第10胸椎椎体骨折、蝴蝶椎；头部外伤、右眼挫伤；腹部闭合伤。

1.3 法医学鉴定

伤后7个月，某市法院委托本鉴定所对其损伤后的伤残等级进行法医学重新鉴定。

法医阅片：胸椎X线片示第10胸椎椎体前半部分压缩明显，后半部分呈楔形改变，相邻椎间隙未见狭窄（图1）。胸椎CT平扫示第10胸椎椎体前半中央部缺如，呈两个尖端相对的楔形椎体，形似蝴蝶状改变，椎体骨质边缘呈硬化改变（图2），未见新鲜骨折征象。胸椎MPR提示第10胸椎椎体两侧较宽，中央后部变细，椎体前半中央部缺如被软组织密度影充填，呈两个尖端相对的楔形骨性连接对称排列，椎体骨质硬化，类似蝴蝶状改变（图3）。三维表面遮盖（shadow surface display，SSD）图像重组示第10胸椎椎体呈先天性蝴蝶椎畸形（图4）。

鉴定意见：沈某第10胸椎椎体系先天性蝴蝶椎畸形，与本次交通事故无因果关系，不宜评定伤残等级。

图1 第10胸椎X线片

图2 第10胸椎影像学表现

2 讨论

先天性蝴蝶椎畸形是由于椎体中央脊索残余沿矢状面分布而形成，但通常除了椎体矢状裂隙之外，还同时有冠状裂隙和前半椎体缺如或发育不良存在，这种畸形多见于胸椎和腰椎，可伴有脊椎的后凸和侧凸畸形[1]。须与椎体压缩性骨折、粉碎性骨折、椎体结核及椎体肿瘤相鉴别。椎体压缩性、粉碎性骨折可见松质骨密度增高，骨皮质不完整，骨小梁排列紊乱，骨折线可贯穿椎体上、下终板并累及椎体后缘，但不会出现椎体中央部缺如的蝴蝶状改变[2]；同时，患者可出现腰部疼痛、活动受限等临床表现。X线片主要表现为整个椎体或多个椎体均有不同程度的变扁、膨大，呈楔形变，椎体后缘变形，椎体骨折且骨折碎块突入椎管等。CT片主要表现为椎体前缘呈“双边征”，椎体高度减低，中央可见条带状致密压缩带，甚至骨折块向后突入椎管致骨性椎管狭窄，骨折处骨质无硬化改变等。

本例中，沈某有腰背部外伤史，就诊医院X线片误诊为“第10胸椎椎体压缩性骨折”，并行手术治疗。初次鉴定时，认为第10胸椎椎体压缩性、粉碎性骨折，评定为道路交通事故九级伤残。重新鉴定时，经本鉴定所复阅其损伤当时CT片见椎体并无骨折征象，椎体前半中央部缺如被软组织密度影充填呈典型的蝴蝶状改变，其边缘硬化，周围未见软组织肿胀。胸椎MPR以及SSD图像重组也提示相同结果。结合沈某伤后出现的临床表现，考虑本例为先天性蝴蝶椎畸形。

综上所述，法医在鉴定椎体骨折时不仅要区分骨折形态（压缩性或粉碎性等），还应注意与脊柱其他疾病所导致的椎体楔形变、脊柱先天性病变相鉴别（如先天性蝴蝶椎畸形等）。由于X线摄片时椎体结构的重叠，有时不易区分椎体骨折及先天性发育畸形，因此，可通过CT扫描并图像重组，较为清晰地观察椎体骨折形态，亦可鉴别是否存在先天性变异等征象。由于先天性蝴蝶椎在临床上较为少见，因此，在鉴定实践中，应综合外伤史、临床症状及充分的影像学资料进行必要的鉴别诊断，才能得出科学、客观的鉴定意见。

[1]Keats TE，Anderson MW.正常X线变异图谱[M].第7版.肖慧，吕琦，徐小煌，等译.福州：福建科学技术出版社，2005：300.

[2]张雪哲.脊柱爆裂性骨折的影像学诊断[J].中华放射学杂志，1998，32（1）：61-63.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.027

1004-5619（2013）03-0239-02

2013-02-01）

（本文编辑：王亚辉）

张运楼（1965—），男，河南南阳人，副主任法医师，主要从事法医临床与法医病理学鉴定工作；E-mail：hzmhzyl@ 163.com