项剑，常林，王旭，张凤芹

（中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100088）

112例外科医疗损害鉴定回顾分析

项剑，常林，王旭，张凤芹

（中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100088）

目的分析外科医疗纠纷司法鉴定案例的一般特点，为此类鉴定提供借鉴。方法选取法大法庭科学技术鉴定研究所2008—2010年受理的112例外科医疗损害司法鉴定案例进行回顾性分析。结果外科医疗过失行为的常见表现形式为手术操作不当（28.57%）、告知与说明不充分（26.79%）和病情监测不力（22.32%）。损害结果以残疾或功能障碍最多见（61.61%），死亡次之（31.25%），一过性损害、未遗有明显不良后果少见（7.14%）。医疗过失行为在损害结果发生中起次要作用（26.79%）、同等作用（19.64%）、轻微作用（14.29%）多见。结论外科医疗损害鉴定应重点关注手术操作、医患沟通及病情监测等环节，在与损害结果因果关系的判定上慎用医疗过失参与度。

法医学；外科，医院；医疗差错；案例分析

近年来，医疗纠纷已成为社会热点问题之一[1]。外科因治疗手段常具有侵袭性、创伤性等特点，成为医疗纠纷的高发科室[2]。作为处理医疗纠纷的重要环节，医疗损害鉴定已成为了医疗纠纷的核心问题[3]。笔者对112例外科医疗损害鉴定案例进行回顾性分析，从医疗损害鉴定核心问题入手，探讨外科医疗损害鉴定的一般特点，为此类鉴定提供借鉴。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2008—2010年由法大法庭科学技术鉴定研究所受理并出具明确鉴定意见的医疗损害鉴定案例中筛选出涉及外科的案件112例。每一案例均有完整的病历资料，按统一格式逐一登记。

1.2 医疗过失行为的表现形式设定

将《侵权责任法》中认定医疗损害责任的相关条款，转化为临床诊疗过程的医疗过失评价指标体系：按照经验法则，并借鉴国外关于医疗过错的分类[4]，在诊断、治疗（治疗方法的选择和执行）及病情监测（包括病情初检和病情变化过程中的追踪等）三大环节中，选择以下指标作为医疗过失的表现形式：（1）主要诊断错误、延误；（2）其他诊断不全面；（3）手术适应证掌握不当；（4）术前准备不充分；（5）手术操作不当；（6）用药不当（种类、剂量、用药途径有误等）；（7）其他可避免的治疗延误；（8）病情监测不力。

知情同意作为医学伦理学的基本原则，在《侵权责任法》中体现为“病情及医疗措施的说明义务，特别是手术治疗、特殊检查治疗的医疗风险、替代方案的说明义务”。因此，“告知与说明不充分”作为第（9）项过失评价指标。医疗行为的管理体系作为医方提供医疗服务的组成部分，在《侵权责任法》中体现为紧急救治、病历资料的填写保管等义务[5]。因此，“管理体系不足”作为第（10）项过失评价指标。

本研究是对既往鉴定文书的回顾性分析，为避免个人的主观误判，由3名具有高级职称的鉴定人采用双盲法将筛选出的鉴定文书中认定的医疗过失行为按照上述过失评价指标进行归类。有2人及以上认定来确认最终结果。

1.3 损害结果认定

患者目前的损害结果表现为3类：（1）死亡；（2）残疾或功能障碍；（3）一过性损害、未遗有明显不良后果。

1.4 医疗过失参与度划分

上述案例中，同时存在医疗过失行为和患者损害结果的，按照北京司法鉴定业协会医疗过失行为在导致损害结果发生中的原因力大小，将医疗过失参与度划分为六级[6]。

1.5 数据处理

将案例按医疗过失行为表现形式、损害结果、医疗过失参与度加以分类整理，并进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 医疗过失行为的表现形式分布

本组资料中，普外科44例，骨科25例，神经外科21例，心胸外科14例，脊柱外科8例。112例中有99例（88.39%）存在不同程度的医疗过失行为。

医疗过错认定结果：主要诊断错误、延误4例，其他诊断不全面11例，适应证掌握不当16例，术前准备不充分16例，手术操作不当32例，用药不当5例，其他可避免的治疗延误19例，病情监测不力25例，告知与说明不充分30例，管理体系不足9例。

2.2 损害结果分布

本组资料中，残疾或功能障碍69例（61.61%），死亡35例（31.25%），一过性损害、未遗有明显不良后果8例（7.14%），见表1。

表1 外科各科室损害结果分布（例）

2.3 医疗过失参与度分布

本组资料中，同时存在医疗过失行为和相应损害结果（不包括一过性损害）共91例，占81.25%。医疗过失行为在损害结果发生中起完全作用1例（0.89%），主要作用5例（4.46%），同等作用22例（19.64%），次要作用30例（26.79%），轻微作用16例（14.29%），无作用14例（12.50%），另有3例（2.68%）因果关系难以明确。

3 讨论

医疗损害鉴定涉及医学、法医学、法学等多学科，其本质是对已发生的医疗行为作出同行评议[7]，具有如下特点：（1）评议依据。临床诊疗指导方针为主体，“合理注意义务”为内涵，兼顾医疗损害鉴定相关原则[8-10]。（2）评议主体。临床医学、法医学专家。（3）评议对象。已经发生、存在的医疗行为。其核心问题归结为：医疗机构及其医务人员在诊疗、护理过程中是否存在过失；如存在过失，其与患者目前损害结果的因果关系以及过失的参与度。由于缺乏统一的鉴定标准和技术规范，医疗损害鉴定结论难以统一。

3.1 外科常见医疗过失的表现形式及可能原因

本组资料显示，112例外科医疗损害鉴定案例中99例（88.39%）存在不同程度的医疗过失行为，其常见表现形式为手术操作不当、告知与说明不充分和病情监测不力。分析上述医疗过失的原因：（1）外科疾病多为突发、较为紧急，常需急诊处理，手术操作本身具有侵袭性，易导致副损伤，容易引起患者关注和怀疑[2，11]；（2）在告知知情与同意时，外科医生往往强调手术效果，对手术风险交代不充分[12]，且忽视其他替代医疗方案；（3）外科医生“重手术，轻术后”，对术后并发症等疏于观察[13]。

3.2 外科损害结果

医疗损害鉴定所称的“损害结果”指患者遗留的较稳定的不良后果，包括不限于医疗过失行为造成的损害以及患者本身所具有的伤病。本组资料显示：104例（92.86%）外科医疗损害鉴定案例遗有残疾或功能障碍、死亡的损害结果，其中涉及死亡31.25%，与苏勇林等[14]报道的30.1%较接近，也与本所受理的多为疑难复杂、医患双方争议较大的案例有关。

3.3 外科医疗过失行为与损害结果之间的因果关系及参与度

因果关系作为医疗侵权行为责任中的重要构成要件，是医疗侵权行为归责的基础和前提。由于医疗行为的复杂性和不确定性（受就诊时机、接诊条件、医疗经验、医疗风险等因素影响）、疾病本身的多样性（疾病种类、发展及转归途径多样等）、患者的特殊性（个体差异、特殊体质等）及未知因素的存在，使得医疗过失行为、患者自身的伤病、未知因素等均有可能成为不良后果发生的原因，而且往往由于多因素的介入使因果关系错综复杂。本所在评判医疗过失行为与损害结果相关度（参与度）时，遵循“原因力合理分配”的原则。在个别检案中，参与度分析只能是一种可能性大小的判断。

本组资料显示：81.25%的外科医疗损害鉴定案例同时存在医疗过失行为和相应损害结果；医疗过失行为在损害结果发生中起次要作用（26.79%）、同等作用（19.64%）、轻微作用（14.29%）多见。这提示大多数外科诊疗过程虽然存在不同程度的医疗过失行为，但医疗过失行为一般不是损害结果发生的直接原因或主要原因。医疗过失参与度中“同等作用”占据较高比例，考虑与手术本身的侵袭性，易引起比较严重的损害结果有关[2]。

需要指出，医疗过失参与度是原因力规则在医疗损害鉴定领域中的具体应用，原因力规则又为各国侵权行为法所认可，带有一定的法律韵味。法学界认为，在一般情况下，原因力与医疗过失具有相互影响的关系，过失的程度与原因力的大小基本相适宜[15]。这种观点侧重于法律上因果关系的认定。而医疗损害鉴定主要探究的是在医疗过失行为与损害结果之间的因果关系成立与否的事实上标准，是基于医学学科的专业性评价。笔者曾尝试将类型相似的医疗过失行为与其在损害结果中的参与度进行相关性分析，终因影响损害结果发生的因素过于繁多、复杂而放弃。在医疗损害鉴定中，仅从医疗机构一方的医疗过失行为对于损害结果发生的作用大小来判定参与度，实际上是存在一定局限性的。评判医疗过失参与度应慎之又慎，可借鉴医疗事故技术鉴定的合议制，由多名鉴定人综合分析确定。

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Medical Negligence in Surgery：112 Cases Retrospective Analysis

XIANG Jian,CHANG Lin,WANG Xu,ZHANG Feng-qin
（Key Laboratory of Evidence Science,China University of Political Science and Law,Ministry of Education,Beijing 100088,China）

ObjectiveTo explore the general characteristics of medical negligence in surgery in order to provide the reference for forensic practices.MethodsOne hundred and twelve cases of medical negligence in surgical department were retrospectively analyzed in Fada Institute of Forensic Medicine and Science from 2008 to 2010.ResultsThe common types of medical negligence cases in the surgery were improper operation procedure（28.57%）,failure of consent（26.79%）,and inadequate monitoring（22.32%）. The results of complications included disability or functional impairment（61.61%）,death（31.25%）and transient impairment with no obvious adverse reactions（7.14%）.The most common roles played by the medical negligence cases were minor role（26.79%）,equal role（19.64%）,and slight role（14.29%）.ConclusionSignificant attention should be paid to the operation procedure,consent,and monitoring.It should be cautious to not make assessment on involvement degree of medical negligence.

forensic medicine;surgery department,hospital;medical faults;cases analysis

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.009

1004-5619（2013）03-0193-03

2012-06-06）

（本文编辑：夏文涛）

“十二五”国家科技支撑计划项目（2012BAK16B02）；教育部哲学社会科学重大课题攻关项目（06JZD0009）

项剑（1984—），男，浙江瑞安人，硕士，主要从事法医临床学检案工作；E-mail：xiangjian@cupl.edu.cn

常林，男，教授，博士研究生导师，主要从事法医学教学、科研和检案工作；E-mail：linch@cupl.edu.cn