沙盈盈，冯寿全，梁 超，王雄达

疏肝利胆中药对胆总管结石ENBD术后胆汁成分的影响

沙盈盈，冯寿全，梁 超，王雄达

目的:观察疏肝利胆中药对胆总管结石ENBD术后胆汁成分的影响。方法:采用随机对照的原则，选取入选条件的40例患者，分为对照组、中药组各20例，于手术中、术后第5 d、第10 d分别以酶比色法、重氮试剂法、免疫比浊法测定胆汁中TBA、TBIL、UCB,TC、Ca2+、IgA、IgG浓度。结果:术后5 d中药组TBA（1076.5±117.3）umol/L、TBIL（660.7±74.6）μmol/L、胆汁引流量（598±106）mL分别高于对照组（893.3±108.4）μmol/L、（532±160.2）μmol/L、（421±86）mL，（P＜0.05）。术后10 d中药组TBA（1242.3±136.5）μmol/L、TBIL（57.78±6.15）μmol/L、胆汁引流量（542±96）mL也分别高于对照组（950.4±142.4）μmol/L、（504±132.4）μmol/L、（437±76）mL，（P＜0.05）；但UCB（57.78±6.15）mmol/L、TC（1.25±1.04）mmol/L、Ca2+（0.82±0.15）mmol/L、IgG（0.599±0.32）mmol/L分别低于对照组（143.42±13.12）mmol/L、（1.73±1.07）mmol/L、（1.72±0.68）mmol/L、（0.991± 0.688）mmol/L，（P＜0.05）。结论:疏肝利胆中药可以促进肝脏分泌正常胆汁，增加胆汁排出量，快速减少术后胆汁中细菌，去除胆汁成石性因素。

疏肝利胆中药；胆总管结石；ENBD术后；胆汁成分

研究胆石病的成因及寻找有效、安全的药物防治其产生及复发，是目前的研究热点。2011年12月—2012年11月，我们通过对胆总管结石经内镜鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）后的患者早期应用疏肝利胆中药干预，观察服药后其胆汁成分的改变情况，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共40例，男22例，女18例；年龄33～89岁，平均62岁。均因胆总管结石行ERCP，并放置鼻胆管至术后第10 d。排除术后并发急性重症胰腺炎或大出血等严重并发症者，自行拔除鼻胆管引流管者，或引流管时间小于10 d者，并发其他严重内科疾病者。采用随机数字表法随机分为对照组、中药组各20例。两组性别、年龄无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 术后常规给予抗生素及补液治疗48 h，中药组即予以服用疏肝利胆中药，至术后第10 d。处方为疏肝利胆中药（柴胡12 g，川芎12 g，枳实12 g，香附12 g，陈皮12 g，厚朴12 g，白芍6 g，半夏6 g，甘草6 g）加减。对照组不服用中药。

1.3 采样及检测 分别于手术当日，术后第5 d，术后第10 d早8∶00留取胆汁5 mL，以酶比色法测定胆汁中胆汁酸（TBA）、胆固醇（TC），以重氮试剂法测定总胆红素（TBIL）、直接胆红素（UCB），免疫比浊法测定免疫球蛋白（IgA、IgG）浓度，用参比电极法测定钙离子（Ca2+），并作胆汁的细菌培养。

2 结果

两组不同时间留取胆汁中各项检测指标水平比较见表1。两组细菌培养变化情况见表2，术后5 d中药组细菌培养阳性数低于对照组。

表1 两组患者和术后不同时间胆汁各成分比较()

表1 两组患者和术后不同时间胆汁各成分比较()

注：与对照组同期比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与本组手术当日比较，cP＜0.05，dP＜0.01

组别对照组n 20中药组20时间手术当日术后5 d术后10 d手术当日术后5 d术后10 d TBA TBIL UCB TC Ca2+IgA IgG (μmol/L)(mmol/L) 879.5±127.6 893.3±108.4 950.4±142.4 813.4±214.6 1076.5±117.3a、c1242.3±136.5a、c796.4±173.2 532±160.2 504±132.4c775.6±184.5 660.7±74.6a、c689.64±24.1a、c190.42±17.21 153.46±13.09 143.42±13.12c188.32±21.41 120.24±10.13a、c57.78±6.15b、d2.34±1.43 1.82±1.13 1.73±1.07 2.45±1.26 1.56±1.08 1.25±1.04a、c2.22±0.50 1.89±0.39 1.72±0.68 2.09±0.52 1.68±0.42 0.82±0.15a、c0.338±0.206 0.306±0.196 0.232±0.161 0.366±0.281 0.364±0.289 0.324±0.255 0.920±0.791 1.103±0.721 0.991±0.688 0.819±0.503 0.877±0.676 0.599±0.321a、c引流量(mL) 387±72 421±86 437±76 349±65 598±106a、c542±96a、c

表2 两组不同时间细菌培养阳性比较

3 讨论

目前研究表明，胆总管结石的原因主要和胆汁成分改变、胆石成核有关[1]。根据胆石成分，可将胆石分为胆色素、胆固醇和混合结石3类，胆汁成分异常改变，可形成不同种结石。目前认为，胆汁成分UBC%及Ca2+的增高，表示胆色素结石容易形成。胆固醇的过饱和，则是胆固醇结石的形成原因。胆汁酸在胆汁中绝大部分以胆汁酸盐的形式存在，是重要的防石形成因素。胆汁中的蛋白含量包括免疫球蛋白平衡的破坏，也为结石的形成创造条件。IgG作为一种免疫大分子，在胆管结石形成过程中有支架截留作用，并且对肝脏有直接的免疫损伤，而肝脏的免疫损伤可导致胆汁成分的改变，有利于结石的形成。

现今随着微创技术的不断发展，胆总管结石的治疗逐渐被微创手术所取代，临床以治疗性ERCP为代表，具有创伤小、恢复快、可重复多次治疗等特点，目前已经成为临床治疗胆总管结石病的主要手段。但外科手术往往难以取净结石，而且术后并发症较多，结石复发率高。目前胆总管结石的治疗仍然属于“治标不治本”，并未逆转“成石胆汁”，从根本上解决结石复发的问题。对于胆总管结石患者，在胆道梗阻情况下，胆汁有不同程度的病理性改变。手术解除胆道的病理性狭窄，胆汁引流通畅后，胆汁成分向正常情况转变。该转变的最终结果并非正常胆汁，而是成石性胆汁，因此容易术后复发。本研究也提示，在ENBD术后第10 d，对照组的胆汁中的部分成分（总胆红素、直接胆红素）也明显低于手术当日（P＜0.05），胆汁酸、胆固醇、钙离子、免疫球蛋白（IgA，IgG）等成分于手术时无明显变化（P＞0.05），说明手术没有解决“病理性胆汁”这一根本问题。因此，对于此类人群，可视为胆总管结石的高危人群，治疗关键不仅要清除胆石“异物”本身，更要恢复肝胆系统的正常生理功能。逆转病理性胆汁的产生，防止结石的复发，这才是病因治疗。

中药治疗胆石症历史悠久，近年中药溶石防石的研究逐渐增多。大量的研究表明，疏肝利胆中药可以在排石、溶石方面有不同程度的影响[2-3]。有学者[4]研究中药胆宁片对胆石症病人胆汁成分及成石趋势的影响，证明胆宁片能逆转胆汁成石趋势，有防石的疗效。还有学者[5]研究了养肝利胆颗粒对豚鼠胆囊胆固醇结石成石率和血浆胆囊收缩素含量的影响，进一步证实养肝颗粒可通过降低血浆胆囊收缩素来减少胆固醇结石的生成。现代药理学发现，陈皮、茵陈等有促进胆汁分泌，有利胆作用；金钱草、茵陈、龙胆草、柴胡等如有增加胆汁流量，有溶石排石作用；柴胡、川楝子、延胡索、白芍、鸡内金等有加强胆囊、胆管蠕动功能，促进胆囊收缩；大黄、半夏、大青叶、芫花、威灵仙等可以降低奥荻扩约肌的紧张度，使其开放。

本研究显示，胆总管结石患者ENBD术后以疏肝利胆中药早期干预，胆汁中TBA、TBIL、UCB、TC、Ca2+、IgG及胆汁引流量均有一定的作用。与对照组相比，中药组TBA、TBIL和胆汁引流量在术后第10 d明显升高，而UCB、TC、IgG、Ca2+明显低于对照组（P＞0.05）。在术后第5 d，中药组胆汁培养阳性率明显低于对照组。说明疏肝利胆中药可以促进肝脏分泌正常胆汁，通过增加胆汁排出量，快速减少术后胆汁中细菌，去除胆汁成石性因素，预防结石的再生。

[1]徐侠，宫爱霞，方立峰.胆石病的成因及发病机制研究进展[J].现代实用医学，2012，24(4)：477-479.

[2]巩阳，林一帆，麻树人．耳针加化石利胆汤网篮取石术综合治疗胆总管结石的临床研究[J].中国中西医结合消化杂志，2012，18 (4)：267-270．

[3]赵美峰，庞来祥．利胆排石中药复方的药理与临床研究近况[J].国医论坛，2010，6（6）：51-53．

[4]向阳，项建斌，马保金，等.胆宁片对胆石症患者胆汁成分和成石趋势的影响[J].上海医学，2008，31(2):104-106.

[5]张嗣博，方邦江.养肝利胆颗粒对豚鼠胆囊胆固醇结石成石率和血浆胆囊收缩素含量的影响[J].中西医结合学报，2008，6(4)，405-408.

（收稿：2013-03-20 修回：2013-09-16）

（责任编辑 崔乃强）

Impact of Shu Gan Li Dan（疏肝利胆）Herbs on Bile Ingredients of Patients with Choledocholithiasis af⁃ter ENBD

SHA Ying-ying,FENG Shou-quan,LIANG Chao,et al. Yueyang Hospital of Integrative Tradi⁃tional Chinese&Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai (200437),China

ObjectiveTo study the the impact of Shu Gan Li Dan（疏肝利胆）herbs on bile ingredients of the patients after ENBD surgery with choledocholithiasis.MethodsForty patients after ENBD surgery were randomly divided into 2 groups(n=20 each):control group and Chinese medicine group．And the drained bile was collected on the operation,and 5,10th days after treatment to detect TBA,TBIL,UCB,TC,Ca2+,IgA and IgG by enzymatic colorimetric,diazo reagent method and immunoturbidimetry.ResultsFive days afterENBD in the Chinese medicine group the TBA、TBIL and the bile flow levels increased higher as compared with those in the control group(P＜0.05)；10 days after ENBD in the Chinese medicine group the TBA and TBIL lev⁃els and the bile flow increased higher as compared with those in the control group(P＜0.05),while the levels of UCB,TC,Ca2+and IgG were lower than those in the control group(P＜0.05).ConclusionShu Gan Li Dan（疏肝利胆）herbs can promote the normal bile secretion of the liver,increase bile excretion,reduce postopera⁃tive bile bacteria quickly,and remove the lithogenesis factors.

Shu Gan Li Dan（疏肝利胆）herbs;choledocholithiasis;ENBD;bile ingredients

R657.4+2

A

1007-6948(2013)06-0618-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.002

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院普外科（上海 200437）

沙盈盈，E-mail:shayying@163.com