军队医院经济运行现状与机制改革

2013-03-05李淮涌林庆贤

解放军医院管理杂志 2013年4期

李淮涌，林庆贤，王丹

(1.海军总医院财经管理中心卫生经济办，北京 100048;2.海军总医院，北京 100048;3.安徽医科大学，合肥230000)

军队医院在保障部队官兵健康的同时，积极开展对外医疗有偿服务，在缓解我国卫生资源供需矛盾，保障民众健康方面发挥了重要作用，对构建和谐社会也具有重要作用。在国家新医改的大背景下，面临取消药品加成等一系列新政策，保证军队医院经济健康运行是亟待解决的问题。

图1 2007—2012年医院对外医药收入变化趋势

1 某军队医院经济运行现状分析

1.1 对外医药收入分析从某军队医院2007—2011年度的收入(图1)看，医院总收入整体上呈现较高的增长幅度。与2007年相比，2011年医院总收入增长226%。其中，药品收入增幅低于医疗收入的增幅，药品收入占总收入比例从45%下降到39%。

1.2 对外医药收入结构分析调查某军队医院2011年度收入结构看出，药品费占比39%，检验检查费占比15%，材料费占比13%，而体现医务人员劳务价值的收入所占比例较低，手术费占比13%，治疗费占比8%，门诊挂号费和诊察费占门诊医药收入的比例仅为0.87%，护理费占总收入的比例只有0.28%。

1.3 收支平衡分析分析某军队医院收支情况可以得到，医疗收支结余是亏损的，药品收支结余有盈余，但也呈逐年下降的趋势，通过药品和其他收支结余可以弥补医疗亏损。如果不考虑军队预算内拨款和军人工资，分析医院对外有偿服务的收益率，收入为对外有偿服务、军队人员及优惠家属自付部分收入，成本为医疗成本(包括相关管理成本和聘用人员工资)，近几年来，医院对外医疗服务收益率低于10%。

1.4 运行效率分析医院的工作效率明显提高，门急诊人次从2007年的62万人次增加到2011年的113万人次，同期住院人次从1.6万增加到3万，床位使用率从67%增加到98%，平均住院日从17天降至13天。医院在保证为军服务工作量稳步增长的基础上，为地方服务的工作量呈现大幅度的增长(图2)。

图2 2007—2011年医院门急诊和住院人次变化趋势

2 从某军队医院经济运行现状透视军队医院经济运行机制存在的问题

随着国家公立医院改革的推行和深化，军队医院也进行了一系列改革，改革引入了市场竞争机制，促进了医院发展。随着军队医院投入和规模的不断增加，必然导致运营产业性、成本性和公益性的矛盾日益突出［1］。

2.1 军队医院未纳入国家区域卫生资源规划政府未履行相应的筹资职责我国地方公立医院经济补偿主要通过药品加成、医疗服务项目收费和财政补贴获得。20世纪80年代实行财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任，特别是政府的筹资责任主要由地方财政承担，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本财力投入，卫生系统的城乡、地区差距不断扩大。

同样，面临医疗服务市场中激烈竞争的军队医院，由于没有纳入国家地方区域卫生资源规划，开展有偿医疗服务的价值补偿只有药品加成和医疗收费两项构成，得不到公共财政补贴支持［2］。政府的投入不足迫使医院逐渐面向市场，注重通过医疗服务收费来获得补偿，偏向医疗而忽视防保等公共产品，强调社会资本投资，造成医院负债经营，出现“趋利”行为［3］。

2.2 军队医院尚未建立起科学的补偿体系缺乏合理的补偿增量机制军队医院补偿主要有军费预算拨款、对外有偿医疗服务补偿、军队人员及优惠家属个人支付三个渠道。军费预算拨款主要包括标准领报经费和专项定额经费。标准领报经费主要对医院核定的保障人数和床位数按既定标准给予相应补助，容易造成军队医院扩大规模以获取更多的补助。预算内拨款和个人支付只占医院经费补偿的少部分，使得医院大部分资金来源于对外有偿医疗服务。但是，军队医院到底通过对外医疗服务为军队人员补助多少，以及补助多少合适，缺乏标准和严格的管理办法［4］。

我军对医院的经费补助有所增加，但是增加的幅度小于医院实际消耗的增幅。例如，特勤人员、大病统筹、特殊诊疗等专项定额补助标准低于实际消耗;医院担负的卫勤保障任务、为军人体检等也缺乏相应的补助标准等，造成医院负担加重［5］。因此，为了弥补医院经费不足，军队医院主要通过对外医疗服务项目收费来实现对医院的经济补偿，而目前的医疗服务项目收费标准未能体现医疗成本，容易引发医院“过度医疗”“拉网检查”“以药养医”，造成医院公益性淡化［6］，也容易造成军队医院对军人的惜用现象，军队伤病员诊疗均次费用只占地方患者的40% ～50%［7］。

2.3 计划经济下形成的经济运行机制不能适应市场经济下利益主体格局的变化随着我国从计划经济体制向市场经济体制的转轨，以公有制为主体、多种所有制经济共同发展格局的转变，促使社会利益的分化和利益结构的多元化，形成了各种不同的利益群体或利益集团。公立医院在这种背景下逐步演变为各利益相关者缔结各种契约的连接体。

军队医院作为公立医院的一种，其经济运行也涉及政府、医疗保险、患者、医药供应商、医院员工等利益主体，他们对军队医院都有其独立的利益需求，也都影响着医院的经济运行(图 3)［8－9］。然而，由于其利益表达与整合方式——军队医院经济运行机制不能有效地协调利益主体的利益需求，不能缓解矛盾，甚至加剧冲突，妨碍军队医院健康运行。

3 军队医院经济运行改革的思考

2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》明确指出医疗卫生改革要以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心，探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制。军队医院应当主动适应，积极面对，实现医院经济良性循环和可持续发展。

3.1 纳入国家区域卫生资源规划明晰军队医院经济补偿机制在国家公立医院改革中，政府对公立医院最基本的措施是加大投入，公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务经费、离退休人员费用和政策性亏损补偿等都由政府投入，一并纳入政府项目管理库［10］。军队的性质、宗旨和军队医院履行的使命决定了军队医院的公益性，但是国家文件中，均未提及军队医院性质和参与角色，各省市制定医改落实方案和措施时，由于缺乏政策依据，军队医院很难被纳入区域卫生规划和医疗机构设置规划［11］。

军队医院是国家卫生资源的组成部分，其各项服务均执行与公立医院相同的标准，应获得与公立医院相同的待遇，包括经常性补偿、专项性补偿和鼓励性补偿等。因此，军队卫生主管部门应积极与国家卫生部协调，将军队医疗有偿服务纳入各项政策法规［2］，争取在基本建设、重点学科建设、公共服务、政策性亏损等方面获得地方财政的支持［12］。

3.2 促进多元利益主体合作建立军队医院经济长效机制公立医院的改革发展涉及多方利益关系的调整，处于多元利益格局中的公立医院，承载着社会不同利益主体的期望，不同利益相关者拥有的资源不同，参与改革的目的和动机也不同，其反应将直接影响政策、制度的落实和改革的进行。

军队医院的经济运行比地方医院更加复杂，具有保障性经济和市场经济的双重特性。因此，军队医院改革应将医院经济运行相关的利益主体纳入到一个系统中来考虑，改革既要考虑政府部门(财政、卫生、药监、工商等)、医疗机构(医师、护士、医技、管理者)、医疗保险(社会和商业医疗保险)、供应商(药品、器械、设备等生产和流通企业)、民众、投资者等相关主体的利益，更要考虑军队医院的根本性质和军队人员的利益，在制度和机制设计上保护合理利益和规范不合理利益，寻找利益共同点，建立激励约束机制，促使其都积极参与改革，这样才能建立医院的长效发展机制，利于医院的长远发展［13］。

3.3 推进全成本核算管理提高军队医院建设质量效益随着国家公立医院改革的推进，将逐步取消药品加成，降低医用耗材和大型检查价格，军队医院的盈利空间不断缩小，单纯靠设备、床位、耗材和药品差价获得经济发展的方式已经不能适应新形势的需要，必须创新运行模式。

新形势下，军队医院应当增强成本意识，既注重投入又注重产出，以全成本核算管理为抓手，主动改变经济运行模式，控制运营成本，全面提高质量效益。利用现代信息技术，建立医院经济管理信息平台，将人财物全部纳入成本核算管理体系，实现医院人员流、物资流和资金流的网络化和精细化管理，提高资源的利用率，降低消耗，增加效能，走内涵发展道路。