张燕，张素华，龚莉琳，任伟，汲宝兰，段凤仪，桂灵升，李蓉

在参与炎症反应的众多炎症因子中，超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)的灵敏度高，可反映低水平的炎症状态，是最可靠、最容易检测的炎症反应标志物。已有众多证据表明慢性炎症在心脑血管疾病、糖尿病、代谢综合征、周围血管疾病中起着重要作用，hs-CRP是胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)、糖尿病和心血管疾病的独立危险因子[1-7]。腹型肥胖尤其是内脏型肥胖是慢性低度炎症的重要原因，与心血管疾病及糖尿病的发生密切相关[8]。既往多数研究采用体重指数(body mass index，BM I)、腰围(waist circum ference，WC)、腰臀比(waist-hip ratio，WHR)、腰围身高比(waist-to-height ratio，WHtR)等常规体脂指标反映内脏脂肪堆积情况[9]。近年来有学者提出新的体脂指标——脂质蓄积指数(lipid accumulation product，LAP)，该指标是Kahn等[10]利用美国国家营养调查(NHANES Ⅲ)资料，综合了WC和TG建立的脂质聚集参数，与BM I、WC、WHR等传统指标相比能更好地预测心血管疾病、代谢综合征及糖尿病的发生[11-12]。2010年Amato等[13]综合WC、BM I、TG、HDL-C等指标，建立了内脏脂肪指数(visceral adiposity index，VAI)，并认为VAI可间接反映内脏脂肪功能和IR，VAI增高可以很好地预测心血管代谢疾病的发生风险。

我们既往的研究发现，在非糖尿病人群中LAP较BM I和WC与IR的关系更为密切[14]。IR常与慢性炎症状态相关，由此，我们推测LAP、VAI与hs-CRP存在相关性。本研究采用横断面研究，通过对成年人腰围、体重指数、血糖、血压、血脂谱、胰岛素、hs-CRP的测定，探讨LAP、VAI与hs-CRP之间是否存在相关性，以及LAP、VAI与hs-CRP之间的相关性是否优于BM I、WC、WHR等常用体脂指标与hs-CRP的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 为来自重庆市珞璜电厂社区的健康体检人群。入选标准：①年龄20～80岁；②不吸烟或很少吸烟或少量饮酒者(＜20g酒精/d)；③规律运动＜2h/周。排除标准：①血浆hs-CRP＞10mg/L；②肿瘤、肝肾疾病、风湿性疾病或处于急慢性感染状态的患者；③心血管疾病或服用降脂药物；④服用激素或非甾体类抗炎药；⑤服用阿司匹林；⑥滥用酒精或药物。最终纳入501例，其中男321例，女180例，年龄41.7±12.5(22～76)岁。

1.2 检测指标及方法

1.2.1 物理检测项目 受试者空腹、排尿后测量身高、体重，身高精确到0.5cm，体重精确到0.5kg；受试者立位，经肋弓下缘和髂嵴上缘连线的中点水平绕腹一周测量腰围，精确到0.5cm。安静休息5m in后采用常规汞柱式血压计测量收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。

1.2.2 生化检测项目 所有受试者禁食10～14h后于清晨空腹抽取右上肢肱静脉血10m l分装。分别测定空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(Fins)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白B(ApoB)、载脂蛋白A1(ApoA1)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。30岁以上患者行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)，测定糖负荷后2h血糖(2hPG)。血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、hs-CRP和血浆葡萄糖均采用全自动生化检测仪检测。TC(胆固醇氧化酶法)、TG(去游离性甘油酶法)、HDL-C和LDL-C(匀相测定)均采用日本和光纯药工业株式会社试剂；ApoA1和ApoB(日本O lympus诊断产品有限公司试剂)、hs-CRP(芬兰Orion Diagnostic公司试剂盒)均采用免疫透射比浊法测定；血浆葡萄糖采用O lympus原装试剂(己糖激酶法)测定；胰岛素采用德国Roche2010全自动化学发光仪检测。

1.3 计算方法 BM I=体重(kg)/身高(m)2；WHR=腰围(cm)/臀围(cm)；WHtR=腰围(cm)/身高(cm)；稳态模型评价胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)[15]=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(μU/m l)/22.5。LAP用于描述受试者体内总脂质的蓄积程度，计算公式[10]为：LAP(男)=[WC(cm)－65]×TG(mmol/L)；LAP(女)=[WC(cm)－58]×TG(mmol/L)。

VAI用于反映受试者内脏脂肪功能和IR，计算公式[13]为：VAI(男)=WC(cm)/[39.68+1.88×BM I(kg/m2)]×[TG(mmol/L)/1.03]×[1.31/HDL-C(mmol/L)]；VAI(女)=WC(cm)/[36.58+1.89×BM I(kg/m2)]×[TG(mmol/L)/0.81]×[1.52/HDL-C(mmol/L)]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行分析。符合正态分布的数据以±s表示；偏态分布数据以中位数(四分位间距)表示，在进行统计分析之前将以10为底数的对数转换为符合正态分布的资料后再进行分析。多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；各变量之间的关系采用Pearson相关分析；采用多元线性前进逐步回归分析方法筛选与hs-CRP关系密切的变量。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 受试对象一般情况及临床生化指标分布情况见表1。所有501例受试对象中，高血压患者(有高血压史或SBP≥140mm H g或DBP≥90mm Hg)共100例，占总例数的20%；糖尿病患者(有糖尿病史或FPG≥7.0mm o l/L或2hPG≥11.1mmol/L)共40例，占7.98%；腹型肥胖(WC男性＞90cm，女性＞80cm)共92例，占18.4%；根据2007年中国成人高脂血症预防及治疗指南，高甘油三酯血症(TG＞1.70mmo l/L)共125例，占25.0%；高胆固醇血症(TC＞5.18mm o l/L)共139例，占27.7%；低高密度脂蛋白胆固醇血症(HDLC＜1.04mmol/L)共57例，占11.4%；高低密度脂蛋白胆固醇血症(LDL-C＞3.37mmol/L)共18例，占3.6%。

表1 受试对象一般情况及临床生化指标分布情况Tab. 1 General data and distribution of clinical biochem ical index of subjects

2.2 hs-CRP三分位数区间各指标的比较 501例受试对象中有308例检测了hs-CRP，并按检测值的三分位数区间分为3组：第1组hs-CRP＜0.21mg/L；第2组hs-CRP 0.22～0.60mg/L；第3组hs-CRP 0.63～8.70mg/L。比较3组患者年龄、BM I、WC、WHR、WH tR、SBP、DBP、FPG、2hPG、Fins、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoAl、ApoB、LAP、VAI的差异，结果显示：随着hs-CRP浓度升高，年龄、BM I、WC、WHR、WH tR、SBP、DBP、FPG、2hPG、Fins、HOMA-IR、TG、LDL-C、ApoB、LAP、VAI均显著升高(P＜0.05)，HDL-C、ApoA1显著下降(P＜0.0001)，各三分位组均数间差异有统计学意义(P＜0.05)，而TC无明显变化，差异无统计学意义(P=0.122，表2)。

2.3 hs-CRP与各危险因素的单相关性分析 将受试对象的血清hs-CRP与年龄、BM I、WC、WHR、SBP、FPG、HOM A-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、LAP、VAI进行Pearson相关分析，结果显示：hs-CRP与年龄、血压、血糖、多个脂代谢指标及载脂蛋白均显著相关。hs-CRP与BM I、WC、WHR、SBP、FPG、HOMA-IR、TG、ApoB、LAP、VAI呈显著正相关(P＜0.01)，与HDL-C、ApoA1呈显著负相关(P＜0.0001)，但与TC、LDL-C无显著相关性(表3)。

表2 hs-CRP三分位数区间各变量的比较Tab. 2 Comparison of various variances in tertiles of hs-CRP

2.4 hs-CRP与各危险因素的多元相关分析 以hs-CRP为应变量，年龄、性别、BM I、WC、WHR、SBP、FPG、HOMA-IR、TG、HDL-C、ApoA1、ApoB、LAP、VAI等为自变量进行多元线性前进逐步回归分析，以了解与hs-CRP关系密切的影响因素，进一步考察LAP、VAI对hs-CRP的影响大小，结果显示：当F=48.744时，仅WC进入回归方程(P＜0.0001)，LAP和VAI均未进入回归方程，表明与hs-CRP关系最为密切的因素为WC，提示WC为hs-CRP的独立预测因子。

表3 hs-CRP与各变量的Pearson相关性分析Tab. 3 Pearson correlation between hs-CRP and different variances

3 讨 论

慢性炎症是众多心血管代谢疾病的共同特征，而hs-CRP被认为是健康人群中未来心血管事件发生较强的预测因子之一[16-17]。腹型肥胖指过多的脂肪在皮下或内脏器官沉积，是引起慢性炎症的重要原因之一。既往的流行病学调查多采用BM I、WC及WHR等体脂指标来评估个体肥胖。近年来有许多研究认为循环中TG增高常伴随脂肪异位沉积于肝脏、骨骼肌，与IR、代谢综合征、糖尿病及心血管疾病等有着密切的关系[18]，故有学者在WC、BM I以及血脂指标的基础上提出了LAP、VAI等较新的体脂指标，认为它们与传统指标相比能够更好地预测心血管疾病、代谢综合征以及糖尿病的发生[11-13]。

本研究采用横断面研究方法，通过对社区成年人群中hs-CRP、体脂参数(BM I、WC、WHR、WHtR、LAP、VAI)、血压、血糖及各血脂成分进行相关性分析发现：除了TC、LDL-C外，hs-CRP与年龄、血压、血糖、TG、HDL-C等血脂指标相关，与LAP、VAI、BM I、WC、WHR、WHtR等体脂指标均相关；在多元线性逐步回归分析中仅WC进入回归方程，是hs-CRP的主要影响因素，提示WC仍是成年人中炎症反应的独立预测因子。这与Nakamura等[19]的报道相似。

WC是临床诊断腹型肥胖的常用指标，反映了个体腹部皮下和内脏(包括大网膜和肠系膜)脂肪的总体储存，测量方法简便且为非侵袭性，是反映心血管及代谢疾病风险的较强指标[20-21]。LAP综合了WC和TG，可用于评估个体WC和TG增加的程度[12]。循环中TG增高时常伴随脂肪异位沉积于内脏器官，分泌脂肪细胞因子，进而引起动脉粥样硬化以及炎症发生，因此相较于WC，LAP在理论上能更好地体现个体内脏脂肪的蓄积程度。本组对成年人群的研究发现，上述体脂指标与hs-CRP存在相关性，但并不优于WC。Bozorgmanesh等[22-23]对德黑兰人群的一项心血管代谢疾病的前瞻性研究也证实，青年人中LAP较BM I更能预测糖尿病的发生，而对心血管疾病的预测作用可能并不优于WHtR。

VAI综合了BM I、WC、TG、HDL-C等体脂分布指标和代谢参数，与BM I、WC相比，VAI可能可以反映一些非典型的危险因素，如脂肪细胞因子产生的变化，血清游离脂肪酸的增加，故VAI可能是一个反映脂肪分布和功能的有价值指标[13,24]。本组对成年人群进行的研究发现，VAI与hs-CRP存在相关性，但并不优于WC。Mohammadreza等[25]对德黑兰正常人群进行了一项长达9年的评估心血管疾病危险因素的前瞻性研究，结果显示VAI并不优于BM I等其他简易人体测量指标。校正心血管危险因素后，女性VAI与心血管事件发生风险独立相关，男性VAI与心血管疾病风险并无关联。故他们认为VAI预测心血管疾病的发生并不优于其他简易人体测量指标，这与本文研究结果一致。

本研究也存在一定的局限性。首先，作为横断面研究，且研究对象例数偏少，仅可能分析各研究成分是否存在相关性，而不能明确各代谢指标及hs-CRP之间的因果关系及机制。另外，本研究总体人群随机抽样所选的重庆珞璜电厂社区为经济水平较好、生活水准较高的社区，尚不能完全代表所有自然人群。此外，欧洲人群的WC与中国人存在一定差异。故在今后的设计中需采用大样本的流行病学研究并通过MRI或CT检查测定内脏脂肪面积，制定适用于中国人的LAP及VAI。

综上所述，成年人中LAP、VAI等新指标和BM I、WC、WHR等临床常用体脂指标一样，与慢性炎症标志物hs-CRP均存在相关性，但WC仍是hs-CRP的主要影响因素，为慢性炎症状态的独立预测因子。而且，在WC基础上引入血脂指标并不增加反映炎症状态的能力。

[1] Li JJ, Fang CH. C-reactive protein is not only an inflammatory marker but also a direct cause of cardiovascular disease[J]. Med Hypotheses, 2004, 62(4): 499-506.

[2] L ibby P, Rid ker PM, M aseri A. In f lamm ation and atherosclerosis[J]. Circulation, 2002, 105(9): 1135-1143.

[3] Ridker PM, Stampfer M J, Rifai N. Novel risk factors for system ic atherosclerosis: a comparison of C-reactive protein, fibrinogen,homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as p redictors of peripheral arterial disease[J]. JAMA, 2001,285(19): 2481-2485.

[4] Ridker PM. C-reactive p ro tein and the p red iction of cardiovascular events among those at intermediate risk[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(21): 2129-2138.

[5] Laaksonen DE, Niskanen L, Nyyssonen K, et al. C-reactive protein and the development of the metabolic syndrome and diabetes in m idd le-aged men[J]. Diabetologia, 2004, 47(8):1403-1410.

[6] Hui YC, Xiang HD, Feng K, et al. Relationship of serum high sensitivity C-reactive protein with m icrovascular complications in type 2 diabetes[J]. Chin J Pract Inter Med, 2007, 27(15):1190-1192. [回园敕, 向红丁, 冯凯, 等. 2型糖尿病患者血超敏C反应蛋白和微血管并发症的关系[J]. 中国实用内科杂志, 2007, 27(15): 1190-1192.]

[7] Chen X, Yu DC, Wang G. The clinical significance and hs-CRP, IL-6 and IL-18 detection coronary heart disease[J]. Acta Academ iae Medicinae CPAF, 2010, 19(4): 300-301. [陈曦, 于大川, 王冠. 冠心病患者血清中hs-CRP、IL-6和IL-18的检测及临床意义[J]. 武警医学院学报, 2010, 19(4): 300-301.]

[8] Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, et al. The metabolic syndrome--a new worldwide definition[J]. Lancet, 2005, 366(9491): 1059-1062.

[9] Sun LP, Ni JP, Zhang LC. Relationship between visceral fat thickness and severity of coronary artery stenosis in patients with coronary artery disease[J]. Chin J Pract Inter Med, 2010,30(4): 351-353. [孙立平, 尼建平, 张林潮. 腹部内脏脂肪厚度与冠状动脉狭窄关系的研究[J]. 中国实用内科杂志,2010, 30(4): 351-353.]

[10] Kahn HS. The lipid accumulation product is better than BM I for identifying diabetes: a population-based comparison[J].Diabetes Care, 2006, 29(1): 151-153.

[11] Taverna M J, Martinez-Larrad MT, Frechtel GD, et al. Lipid accumulation product: a powerful marker of metabolic syndrome in healthy population[J]. Eur J Endocrinol, 2011, 164(4): 559-567.

[12] Kahn HS. The "lipid accumulation product" performs better than the body mass index for recognizing cardiovascular risk:a population-based comparison[J]. BMC Cardiovasc Disord,2005, 5: 26.

[13] Amato MC, Giordano C, Galia M, et al. Visceral adiposity index: a reliable indicator of visceral fat function associated with cardiometabolic risk[J]. Diabetes Care, 2010, 33(4): 920-922.

[14] Xia C, Li R, Zhang S, et al. Lipid accumulation product is a powerful index for recognizing insulin resistance in non-diabetic individuals[J]. Eur J Clin Nutr, 2012, 66(9): 1035-1038.

[15] Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucoseand insulin concentrations in man[J].Diabetologia, 1985, 28(7): 412-419.

[16] Bassuk SS, Rifai N, Ridker PM. H igh-sensitivity C-reactive protein: clinical importance[J]. Curr Probl Cardiol, 2004, 29(8):439-493.

[17] Tzou laki I, M urray GD, Lee AJ, et al. Relative value of inflammatory, hemostatic, and rheological factors for incident m yocard ial in farction and stroke: the Ed inbu rgh Artery Study[J]. Circulation, 2007, 115(16): 2119-2127.

[18] Zhao D. Diagnostic criteria and pathophysiological mechanism of metabolic symptom and evaluation on insulin sensitivity[J].J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2010, 45(5): 705-708. [赵狄. 代谢综合征的诊断标准、病理生理机制及胰岛素敏感性评估[J]. 郑州大学学报(医学版), 2010, 45(5): 705-708.]

[19] Nakamura H, lto H, Egam i Y, et al. Waist circum ference is the main determ inant of elevated C-reactive protein in metabolic syndrome[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2008, 79(2): 330-336.

[20] Pouliot MC, Despres JP, Lem ieux S, et al. Waist circum ference and abdom inal saggital diameter: best simple anthropometric indices of abdom inal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women[J]. Am J Cardiol,1994, 73(7): 460-468.

[21] Klein S, Allison DB, Heymsfield SB, et al. Waist circum ference and cardiometabolic risk: a consensus statement from shaping America's health: Association for Weight Management and Obesity Preven tion; NAASO, the Obesity Society; the American Society for Nutrition; and the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2007, 30(6): 1647-1652.

[22] Bozorgmanesh M, Hadaegh F, Azizi F. Diabetes prediction, lipid accumulation product, and adiposity measures; 6-year follow-up:Tehran lipid and glucose study[J]. Lipids Health Dis, 2010, 9: 45.

[23] Bozorgmanesh M, Hadaegh F, Azizi F. Predictive performances of lipid accum u lation p roduct vs. adiposity m easures fo r cardiovascular diseases and all-cause mortality, 8.6-year followup: Tehran lipid and glucose study[J]. Lipids Health Dis, 2010,9: 100.

[24] Amato MC, Giordano C, Pitrone M, et al. Cut-off points of the visceral adiposity index (VAI) identifying a visceral adipose dysfunction associated with cardiometabolic risk in a Caucasian Sicilian population[J]. Lipids Health Dis, 2011, 10: 183.

[25] Mohamm ad reza B, Farzad H, Davoud K, et al. Prognostic significance of the complex "visceral adiposity index" vs. simple anthropometric measures: Tehran lipid and glucose study[J].Cardiovasc Diabetol, 2012, 11: 20.