靳雪琴

1 病例资料

2 讨论

真性红细胞增多症以红系增生为主，伴粒系、巨核系不同程度增生。外周血红细胞、血红蛋白明显增加，同时有白细胞、血小板增多，血黏度增高［1-4］。2007年WHO推荐的关于真性红细胞增多症的诊断标准如下:主要标准:①血红蛋白≥185 g/L(男)或≥165 g/L(女)，或有其他红细胞容积增多的证据;②有JAK2V617F或其他类型JAK2基因突变。次要标准:①骨髓活检显示红系、粒系、巨核系全髓系显著增生;②血清促红细胞生成素水平低于正常;③体外骨髓培养有内源性红系集落形成。诊断要求2项主要标准+1项次要标准，或1项主要标准+2项次要标准［5］。本例符合真性红细胞增多症诊断标准。2009年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟发布新的类风湿性关节炎分类标准［6］，根据受累关节的情况、血清抗体检查结果、急性期反应物、症状持续时间等项目积分诊断，≥6分能明确诊断［7］。本例符合类风湿性关节炎诊断标准。本例以关节疼痛起病，检测多项自身抗体阳性，符合类风湿性关节炎临床特点，经口服来氟米特、甲氨蝶呤、洛索洛芬治疗后关节疼痛完全缓解。因此不考虑痛风。发病初血红细胞、血小板均明显增高，但未考虑原发性血小板增多症，因原发性血小板增多症一般红细胞无明显增高，本例因做过脾切除手术，去除了脾脏潴留因素，因此血小板也明显增高。

有报道风湿性二尖瓣狭窄合并真性红细胞增多症，POEMS综合征合并真性红细胞增多症［8］，POEMS综合征伴骨髓增殖性疾病［9］，但真性红细胞增多症合并类风湿性关节炎鲜有报道。类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，除损伤关节外还可损害其他组织和系统，对血液系统损害也很常见。常见血液学改变为贫血，血小板减少或增多，活动期血小板增多较多见，而血小板增多原因的研究多集中在多种细胞因子上，如白介素-6、白介素-11、白介素-1b、肿瘤坏死因子-α等［10］。而真性红细胞增多症是一种获得性、源于造血干细胞的克隆性疾病，发病机制尚不明了，目前JAK2基因突变被认为与真性红细胞增多症的发病有密切关系［11-14］。真性红细胞增多症与类风湿性关节炎两种疾病的相关性有待进一步探讨。

真性红细胞增多症目前无根治方法，治疗目的是使红细胞容量和全血容量降低，防治并发症，主要治疗方法静脉放血及32P、化学药物治疗等。静脉放血可迅速减少血容量，但可致血小板进一步增多，增加血栓风险。目前羟基脲或羟基脲加干扰素为常用方法。笔者认为羟基脲联用干扰素安全有效。类风湿性关节炎治疗常用药物中甲氨蝶呤为首选［12］，可同时应用非甾体类抗炎药或生物制剂，甲氨蝶呤有骨髓抑制作用，可引起白细胞、血小板减少，对本例而言，在应用羟基脲及干扰素同时应用甲氨蝶呤可能对血细胞下降起协同作用。

经过近几年研究，JAK2V617F突变在骨髓增殖性疾病中的作用已较为明确。WHO推荐将对该基因突变的检测列入骨髓增殖性疾病的诊断标准，尤其是作为真性红细胞增多症的主要诊断标准。研究表明，JAK2V617F突变在 PV患者中的发生率在90%以上，突变阳性的真性红细胞增多症患者白细胞及血小板计数较突变阴性者高［15］。而继发性红细胞增多症患者无上述JAK2基因突变，有助于鉴别诊断。JAK2V617F基因突变为真性红细胞增多症的分子靶向治疗带来全新的希望。

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