陈捷 邱赛琴 崔志丹

人工全髋关节置换术的术前准备及术中医护配合

陈捷 邱赛琴 崔志丹

目的探讨人工全髋关节置换术的术前准备及术中医护梧合的重要性。方法行全髋关节置换术的患者往往是高龄患者，因此手术存在的风险比一般手术高，我们报告了2009年10月至2012年10月100例全髋关节置换术的患者术前准备及术中医护配合。结果100例患者的全髋关节置换顺利完成，无一例在术中发生并发症及危险。结论进行全髋关节置换时，要对患者行完善的术前护理评估及术中护理，积极配合手术医生的工作。

全髋关节置换； 术前；术中； 医护配合

股骨颈骨折易发生于60岁以上的老年人,由于老年人骨质疏松,一旦跌倒极易发生股骨颈骨折,人工股骨头置换术是应用医用金属材料制成的人工股骨头代替已经损坏的股骨头,以减少老年人患者长期卧床的并发症。全髋关节置换术中存在很多风险[1]，包括：①患者年龄大心脑血管代偿及储备功能差,容易发生血流动力学波动和呼吸系统并发症。②骨水泥毒性反应 骨水泥(PMMA)是一种高分子聚合体,由聚甲基丙烯酸甲脂粉剂和甲基丙烯酸甲酯单体液组成，使用前二者按一定比例混合,在聚合过程中产生热量,形成局部高温(66e～83e)的同时[2],部分甲基丙烯酸可吸收入血,刺激机体产生炎症反应,释放前列腺素E2等炎性介质产生一过性外周血管扩张,从而导致血压降低,严重者出现心率失常、心衰甚至猝死Ortega等[3]。③心脑血管反应 扩髓器的插入和骨水泥填入髓腔后使髓腔内压骤升,脂肪、气体或骨髓颗粒被挤入已经破坏了的股骨髓腔薄壁静脉,随后进入循环系统,引起肺栓塞,出现严重的肺动脉高压、低氧血症及二氧化碳蓄积等心脑血管反应[4]。④麻醉并发症 麻醉可引起低血压反应,若患者合并有冠心病或心肌缺血,会导致心脏灌注不足,诱发心肌梗死;另外,麻醉药还有不同程度的呼吸抑制[5]。围术期的护理工作上应根据不同患者的特点，制定切实可行的、科学合理的护理操作程序，并积极与手术医生术中配合，2009年10月至2012年10月我们按程序护理施行全髋关节置换术患者100例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

本组100例，男62例，女38例，年龄58～80岁，体重(因卧床无法测量)。其中外伤引起的股骨颈骨折30例，股骨头缺血性坏死20例。入院时合并有呼吸系统病22例，脑血管病5例，冠心病4例，糖尿病6例，心电图提示心肌劳损14例。

2 术前准备及术中配合

2.1术前准备

2.1.1患者的准备 ①股骨颈骨折后患肢易产生缩短及成角畸形,为减少术中损伤股骨周围肌群和纠正患肢畸形,要将患肢部位的肌肉和股骨头牵松,以利术中将断裂的股骨头取出和假体种植,成人采用持续骨牵引,悬吊重量为体重的110～16,牵引时间一般为3～5 d。②由于人工股骨头置换术的创伤大,出血较多,其假体的生物特性要求高,为提高术后组织修复和抗感染能力,手术前1周指导患者进高营养饮食,同时术前3 d备皮,每日用2%碘酒、75%乙醇消毒切口及周围皮肤,并用无菌治疗巾包裹消毒部位,每日更换无菌治疗巾。

2.1.2手术护士的准备 ①术前1 d对手术患者进行访视,先自我介绍,说明访视目的。再向患者介绍入手术室须知、手术室环境、麻醉方法、手术大概过程及所须时间、手术及麻醉体位的配合、个人卫生及皮肤准备的重要性。②此类骨折老年人居多,在疼痛与功能障碍造成心理压力,导致心理活动与性格的改变,护理人员应主动接近患者,了解其心理特点,做好耐心细致的解释的工作和疾病的健康教育,消除顾虑,使其对即将实施的手术充满信心,更好地配合手术。③协助医师查血、尿常规,心电图,肝、肾功能等，重点了解患者的心肺功能状态如血压、血糖、心率、呼吸系统疾病等,充分评估病情及患者对手术的耐受能力。关注术前用药情况:由于萝芙木类、胍乙定类和甲基多巴等药物能消耗病人体内的儿茶酚胺,影响血管反应性收缩,麻醉时易引起心动过缓和低血压,因此,术前2～3 d应停服此类药物糖尿病患者宜将血糖降至10 mmol/L以下再手术,术中对合并糖尿病患者采用快速血糖监测仪对血糖进行动态监测,并避免使用含糖类液体。术前常规备血:由于电刀的使用以及术时较短,该手术出血较少。若患者术前血红蛋白基本正常,术中可不必输血,但可以适当输血补液,尤其在假体种植前的扩容,有利于维护患者的血液动力学稳定,提高手术和麻醉的安全性。因此应依个体的不同,术前备好各类同型浓缩红细胞、血浆、止血和升压药物等。④了解手术步骤,认真准备手术器械,参照X线片,准备一般常规器械(如急诊包+下肢包和布类)外，还应备髓腔挫、人工股骨头锤入器,股骨头取出器,人工股骨头把持器及滑槽板等,选择与原来股骨头相近大小的人工股骨头。柄的粗细,应略小于股骨上端髓腔的内径，检查假体是否型号齐全,骨水泥是否在有效期内,包装有无破损,电锯(钻)是否贮电充足且功能完好等,提前调试电刀、吸引器保证功能完备。将所用器械一次备齐,术前1 d送供应室高压蒸汽灭菌。

2.1.3手术间准备 人工股骨头置换术为无菌手术,对手术间要求很高,采用百级洁净层流手术间，一般术前1 d晚上清扫手术间用含氯消毒液擦拭手术间各台面及仪器表面灰尘,手术前1 h打开层流空调系统运行。

2.2手术配合

2.2.1麻醉方法与体位 采用经口插管全麻或连续性硬膜外麻醉,由于患肢疼痛,不能屈膝,给麻醉体位的摆放操作增加了一定难度,手术护士要协助麻醉师给患者实施麻醉,让患者取健侧卧位,在患肢内踝处垫以软枕以保持整个患肢处于同一水平面,可减轻患肢因骨折端错位而产生的疼痛,让患者主动配合麻醉。②根据手术者的要求摆放体位,如采用后外侧切口,宜侧卧位,患肢在上,使患侧髋关节屈曲45°,便于术中必要时进行各方向的活动。如有髋关曲挛缩,可采用前外侧切口,则宜侧卧位,患侧臀部垫高30°。

2.2.2手术步骤与配合 ①髋关节后外侧作弧形切口。②切开皮肤及深筋膜后,切开髂胫束向后牵引,保护好坐骨神经。切断外旋肌和股方肌,暴露后关节囊。将关节囊做“T”字形切开或“I”字形切开,将附着在股骨颈基底的关节囊推开,可充分暴露股骨头、颈及基底部。③在股骨头颈的骨折端插入股骨头取出器,取出股骨头并测量股骨头之直径,选择比股骨头直径小2～3 mm的人造股骨头。股骨颈截骨时应保留部分股骨颈基底部,以用其作为人工股骨头支柱。扩大与否,视股骨颈骨质而定。④人工股骨头的柄部有两个孔,空内可嵌入松质骨块,愈合后可达到固定目的。将柄的前缘对准小转子,保持12°前倾角,用人工股骨把器,钩往人工股骨头外侧的把持孔,用锤徐徐锤入。⑤将患肢向远端牵引外旋并用手指推挤人工股骨头,使进入髋臼内,帮助人工股骨头复位。复位后可试验屈髋、外展,有否脱位现象。⑥彻底止血,冲洗伤口,用丝线间断方式缝合关节囊。需要时可放置负压吸引管,分层缝合切口。

2.3术中护理要点 妥善安置体位。该类患者由于损伤出血,卧床时间久或合并其他心血管疾病等,易形成血管内栓子,术中摆放体位或抬高肢体消毒以及术中肢体的旋屈等动作都可能导致栓子的脱落,引起心、脑、肺等重要脏器栓塞,严重者可瞬时危及患者生命,因此,在进行这类操作时应尽量做到平稳,避免肢体的过度活动静脉通路及物品准备:静脉通路应保持通畅,至少采用20～18#的静脉留置套管针并常规连接三通,必要时开放两条静脉通路以保证紧急用药、输血、补液，同时,抽取麻黄素(稀释至5 mg/ml)、阿托品(稀释至0.2 mg/ml)注射液放于治疗盘内备用,肾上腺素视情况稀释备用,急救插管用具放于麻醉师随手可取之处。密切观察生命体征:灌注骨水泥前适当扩容,少量平稳提高患者当前血压。若舒张压(DBP)下降幅度<20%基础值时,可通过加快输液速度加以纠正;若收缩压(SBP)下降>20%基础值时,应加快输液(血)速度,同时遵医嘱使用血管活性药物,如麻黄素5～30 mg静脉注射。股骨头置换:严格按2B1比例(即20 g粉剂+10 ml液态单位)进行骨水泥粉剂和液态单位的调配,先将粉剂倒入杯中,然后加入液剂，搅拌时尽量减少单体的产生和空气进入,防止骨水泥种植并发症的发生。假体种植前,髓腔用加有抗生素的生理盐水进行脉冲式灌洗(500 ml生理盐水+庆大霉素32单位),然后用小血垫擦干髓腔和假体柄,假体种植后及时清除溢出髓腔外的骨水泥。

3 结果

术前及术中准备充分，医护配合较好，100例患者均顺利成功完成手术。

4 讨论

人工股骨头置换可缓解患者疼痛,促进患者早期活动,减少长期卧床引起的并发症,提高患者生活质量。但由于患者群以及手术所用材料的特殊性,使这一手术的风险也较为突出。骨水泥(PMMA)假体种植数分钟内出现的机体反应称为骨水泥种植综合征[6,7],表现为心动过缓、血压突然下降、低氧血症、心率不齐甚至心脏骤停、猝死。若不能给予必要的预防和适当的处理,患者可在瞬间失去生命。作为手术室护士,应熟练掌握手术配合并加强对该手术的风险评估意识,前瞻性的分析风险发生因素,有目的、有计划地实施护理干预措施,避免陷入被动、机械的配合状态,有效减少风险的发生[8]。

完善的消毒隔离措施对于骨科手术是必不可少的,而种植人工材料的骨科手术对于无菌的要求就更加严格。因此,术前对手术间及一切手术用品均进行严格消毒灭菌,术中严格无菌技术操作,防止感染是手术成功的关键[9]。通过术前访视,患者认识了负责当日手术的巡回护士,增加了护患关系融洽度,解除其恐惧心理,术中给患者的心理支持和安慰,尽量满足老年患者需要和要求,使患者情绪稳定积极配合手术[10]。术中要密切观察生命体征的变化,做好术中意外情况的应急准备,确保患者安全。器械护士要熟悉手术步骤,术中注意力集中,动作敏捷,反应迅速及时传递术中所需。

所以进行全髋关节置换时，要对患者行完善的术前护理评估及术中护理，积极配合手术医生的工作。

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ObjectiveTo study the importomce of preoperative preparation and intraoperative cooperction with the surgeon and nurse for total hip replacement.MethodsTotal hip replacement often happy in elderly patients, so there is the high risk of surgery than the general surgical.The author reported in 100 total hip arthroplasty from October 2009 to October 2008,and did we preoperative preparation, intraoperative cooperation with the surgeon and nurse.Results100 cases of patients with total hip replacement successfully completed, no one in intraoperative complications and dangerous.ConclusionFor total hip replacement, the patients would like to improve the preoperative nursing assessment and intraoperative care, actively cooperate with the surgeon’s job.

Total hip replacement;Preoperative;Intraoperative;Cooperation betrween surgeon and nurse

515021 广东省汕头市汕头大学医学院第一附属医院手术室