陈质雅 赵洁

主动脉夹层动脉瘤手术的护理配合

陈质雅 赵洁

目的总结主动脉夹层动脉瘤手术的配合、护理经验及体会。方法回顾性分析9例主动脉夹层动脉瘤手术配合，加强术前对患者的心理支持，术中观察操作步骤，与手术医生、麻醉医师配合默契；术后加强患者功能训练,是此类患者手术护理的重点。结果所有患者均顺利完成手术操作，术毕送重症监护病房(ICU)进一步治疗。结论主动脉夹层动脉瘤手术不多见，手术麻醉风险较高；手术室护士配合应在术前充分准备各项环节，术中熟悉手术步骤，提高手术效率，积极有效的配合，利于此类手术顺利成功。

主动脉；动脉瘤；夹层；手术配合；护理

主动脉夹层动脉瘤是主动脉腔内血液从主动脉撕裂处进入主动脉中膜分离并沿主动脉方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，因此该类疾病来势凶险，死亡率高，一旦诊断明确，就要有争分夺秒的时间概念，积极抗休克，在积极药物治疗的同时应尽快手术治疗[1]。由于手术难度大技术要求高，所以要求手术室要提供准确到位的手术配合。现将我院2007年1月至2012年12月开展的9例主动脉夹层动脉瘤人造血管置换术的护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组9例，男7例，女2例。年龄40～68岁平均54岁。所有患者均行彩色超声心电图，CT明确诊断。

1.2分型与手术方式 Debakey分型法将主动脉夹层分为3型：Ⅰ型为夹层累及升主动脉，并扩展累及主动脉弓，降主动脉或胸腹主动脉，Ⅱ型为夹层局限于升主动脉，Ⅲ型夹层累及胸主动脉或腹主动脉。本组Ⅰ型5例伴有主动脉瓣关闭不全行Bentall手术，即主动脉瓣置换术，主动脉人工血管移植术，象鼻术；Ⅱ型2例，行升主动脉置换术；Ⅲ型2例，行将降主动脉置换术。

2 手术配合

2.1术前准备

2.1.1患者准备 术前1 d访视患者，查阅病历，了解的病情、术式、药物过敏史，向患者及其家属说明血压情绪对疾病的影响，通过与患者沟通，缓解患者及其家属紧张情绪，做好耐心细致的心理护理工作，避免情绪激动，强调控制并使血压稳定的重要性，以使患者情绪稳定，增强对手术的信心。

2.1.2手术物品的准备心脏手术器械，阻断钳，胸骨锯，除颤仪，变温毯，冰帽，临时起搏器，血液回收机，各种口径人工血管，各种型号血管缝线，止血用品生物蛋白胶，即速纱，血小板血浆等血液制品。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士的配合 热情接待患者，仔细核对患者姓名床号手术部位及术前用药，并迅速建立静脉通路。配合麻醉医师气管插管，经颈内静脉穿刺和桡动脉穿刺，监测中心静脉压和有创血压，全麻后给患者留置导尿及肛温探头，并妥善固定，根据手术进程及时调节室温，使用变温毯进行体表降温或复温。将患者放置平卧位，头下垫软头圈，胸后垫胸垫，足跟处分别放置小软枕，防止因手术时间长和深低温停循环导致皮肤压疮。脑保护是减少脑卒中和暂时性或永久性神经功能损害的关键措施[2]；为减少脑组织的耗氧量，提高脑组织对缺氧的耐受性，深低温停循环期间给患者冰帽，以降低脑细胞能量代谢，减轻脑水肿，抑制脑细胞的损害。手术结束后，搬运患者注意安全，做好搬运中管道护理，做好运送途中各种抢救准备及监护，患者安全返回ICU后做好交接班。

2.2.2器械护理配合 常规消毒铺巾，取右侧腹股沟处纵切口游离出股动脉置管备用，同时正中切口纵锯胸骨入胸，切开心包，肝素化后右股动脉上腔静脉下腔静脉插管，建立体外循环，将冰泥置于心脏表面协助降温。阻断上下腔静脉，切开右房与冠状静脉窦置逆灌管并开始逆行灌注，阻断升主动脉，心脏完全停跳，切开升主动脉，紧贴升主动脉瓣上缘剪除升主动脉，将左右冠状动脉剪下备吻合，近心端3/0Prolene线缝合人工带瓣升主动脉，然后于人工血管的前壁和后壁分别吻合左右冠状动脉，升主动脉末端3/0Prolene线应用三明治法缝合后与人工血管吻合。吻合完后，复温，开放升主动脉，以及复跳拔除上下腔静脉及股动脉插管，39℃左右的温盐水冲洗胸腔。一定要注意术中仔细止血，特别是吻合口处的出血一定要确切止血，近端吻合口吻合结束后外加人工血管包绕加固，必要时使用4/0Prolene线修补，以减少出血和防止假性动脉瘤的形成[3]。清点器械纱布无误，逐层关闭胸腔。

3 结果

9例患者在外科医生、麻醉医生及护理人员的密切配合下均顺利完成手术操作。术中生命体征基本平稳，术后皮肤无压疮，心、脑、肝、肾等主要器官功能正常，安全返回重症监护病房。

4 讨论

4.1重视患者的心理护理 患者术前心理健康水平是影响手术效果及术后康复的一个重要因素，应根据患者的心理状况进行心理护理。针对患者均存在的较严重的焦虑恐惧心理，巡回护士应对患者进行解释和安慰，态度亲切，语言通俗易懂，减轻患者的不良心理，帮助患者保持稳定的情绪和良好的精神状态[4]。患者进入手术室过床时应多人协作，保证患者平稳过床，并且摆放体位动作轻柔，幅度不宜过大，避免血压波动过大。避免由于紧张而导致血压升高，增加动脉瘤破裂的风险[5]。

4.2严格执行查对制度，保证患者安全 由于主动脉置换手术切口大，而且深，需要器械护士和巡回护士注意力高度集中，做到术前术中术后认真清点器械纱布，尤其是器械护士要做到所用器械纱布去向心中有数，确保无误。凝血机制破坏是长时间体外循环和深低温停循环对肌体损坏表现之一，手术中出血和再出血是影响手术死亡率的重要因素之一[6]。由于手术创口大，出血多，体外循环转机时间长，血液中各类成份，如红细胞凝血因子等破坏较多，需输入库存血加强凝血功能。由于大量输入异体血，应严格执行查对制度，防止输血差错，并根据手术所需温度，使用温血仪将血液加温到适当温度输入。

4.3注意保护患者防止发生褥疮等并发症 由于手术时间长创口大，手术中还有低温的过程，体位摆放对保护患者皮肤完整性非常重要。预防压疮是手术护理的重点[7]。接触患者床单要平整，为防止骨突部位压疮，骶层部位放置软垫，头下放置防压疮啫喱头圈，足跟处放足跟垫。

4.4严格执行无菌操作原则防止感染 由于手术时间长，术野暴露时间长，感染的机会相对增加。因此术中应加强无菌观念，严格无菌技术操作；器械护士要始终保持无菌区整洁干燥，暂时不用的物品用无菌单覆盖，减少长时间暴露在空气中，如手术中被盐水或血液浸湿应及时更换，确保手术区的无菌状态；手术间要控制人员，避免不必要的进出。

[1] 徐斌,周颖奇,何天霖，等.多学科联合治疗破裂性腹主动脉瘤.中华急诊医学杂志,2003,8(12):533-535.

[2] 蒙炜,张尔水,杨建,等.主动脉夹层的外科治疗.中国雄心血管外科临床杂志,2009,16(1):42.

[3] 王柏春,樊占威,毕宏远,等.人工血管重建术治疗腹主动脉瘤.中国胸心血管外科临床杂志,2007,1(14):69-70.

[4] 袁链,张晓明.主动脉弓动脉瘤治疗进展.中华胸心血管外科杂志, 2006,22 (6):427.

[5] 李莎,伍燕妮,刘跃晖.46例腹主动脉瘤手术的配合及体会. 当代护士, 2010,1(1):71-72.

[6] 王敏生,王春生,丁文军,等.114例升主动脉瘤的外科治疗. 中国外科临床杂志, 2005,12(1):1-3.

[7] 夏水叶,张盈盈,刘文燕.妊娠37周行剖宫产术及主动脉夹层动脉瘤修复手术的配合.中华护理杂志, 2012,4(47):351-352.

361003 厦门大学附属第一医院手术室